无痛分娩第二讲

,分 娩 镇 痛,幸福- -郑州,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,分娩镇痛的发展史,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，95%,全 麻,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！） 应用方法：面罩吸入 优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道 缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法 公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔麻醉是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担,分娩镇痛的操作常规,1、宫口开1cm时，助产士通知麻醉医师去产房。2、麻醉医师需评估分娩镇痛的适应症。（先查阅病历）（1）分娩镇痛的麻醉方面适应症：无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管内狭窄史；无脊柱外伤史；无全身化脓性感染及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；ASA-级,无重症休克及未纠正的低血容量者;无败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板10万；无过度肥胖、穿刺点标志不清者；无急性心力衰竭或冠心病发作者；无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；无癔病、情绪特别紧张不合作者；无贫血（Hb5），可追加药液5ml。配方：1%罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml,30分钟后接泵。泵内配方:1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水92ml=100mlPCA配方：单纯PCA模式，PCA6ml，locktime15min,1h limits 24ml(2)如果无舒芬太尼，改为芬太尼，需要0.2mg(2支)首次剂量：1%罗哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理盐水17ml=20ml配泵：1%罗哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理盐水89ml=100ml宫口开全时嘱咐孕妇勿按泵，胎儿娩出后可继续接泵用于会阴伤口侧切口缝合,分娩镇痛的配药方案（硬膜外）,2.宫口开大7-8cm时，只配首次剂量，不用镇痛泵（1）硬膜外法：首次剂量：0.1%盐酸罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕妇仍主诉疼痛可追加药液5ml。配方：1%盐酸罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml（2）腰硬联合法：舒芬太尼5-10ug，用生理盐水稀释至1.5-2ml,蛛网膜下腔注药，留置硬膜外导管备用，不接泵。,分娩镇痛的配药方案（腰麻）,首次剂量配方：2mg盐酸罗哌卡因+1ug舒芬太尼+生理盐水=2mlPCA配方：盐酸罗哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水91.2ml=100ml 盐酸罗哌卡因 100mg/10ml,小 结,分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全，是每一位产妇和胎儿的权利。是舒适化医疗分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战分娩镇痛是社会文明程度的标志之一倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距产生良好的社会效益 是对中国现行医疗体制的挑战,病例讨论患者，女，27岁，于2014年8月27号05:00入院，入院诊断为：孕39w，G2P0,入院后检查骨软产道无明显异常，有阴道试产条件，辅助检查正常，心电图正常。于06:00自然破膜，自然临产，宫口开大2+cm入产房待产，宫口开大3+cm时孕妇要求镇痛分娩，助产士立即通知麻醉医师。麻醉医师到场后，查看病例，体检病人，确定无椎管内分娩镇痛禁忌症，与孕妇及家属沟通并双签字后行分娩镇痛，其中孕妇因为疼痛拒绝讲解要求直接签字。12:30行CEA分娩镇痛，注0.1%的罗哌卡因10ml+舒芬太尼5ug,操作完成后平躺，患者诉视物模糊，麻醉医师查看病人后嘱暂观察，5分钟后再次询问患者诉视物清楚，8分钟后自诉视物又模糊，麻醉医师即刻查看患者，产妇出现抽搐，呼吸停止，神志不清，测血压125/70mmHg,心率63次/分，立即给予面罩持续正压通气，安定10mg,同时胎心监护从140次/分，迅速降至88次/分，抽搐1分钟后停止，意识呼吸恢复，精神差，血压心率恢复正常，胎心一过性减慢后恢复至150次/分，告知患者及家属病情，不排除癫痫，心脑血管意外，子痫，胎盘早剥，胎