病理泌尿系统疾病

泌尿系统疾病,Diseasesofurinarysystem,肾的大体结构,a.皮质b.髓质c.肾乳头d.肾柱e.髓放线f.肾纤维膜g.肾小盏h.肾血管i.肾窦j.肾大盏k.肾盂l.肾窦脂肪m.肾小盏n.输尿管,a.皮质b.髓放线c.髓质d.肾柱e.肾乳头f.肾小盏,肾的大体结构,肾脏的正常结构和功能,泌尿小管,肾单位,集合小管,肾小球,肾小管,弓形集合小管,直集合小管,乳头管,血管球,肾小囊,近端小管,细管,远端小管,a.入球小动脉b.出球小动脉c.毛细血管节段,肾小球(模式图),a.入球小动脉b.出球小动脉c.肾小囊基底膜d.壁层上皮细胞e.肾小囊腔f.GBMg.柱层上皮细胞h.内皮细胞i.系膜细胞,肾小球(模式图),a.入球小动脉b.出球小动脉c.肾小球旁器d.肾小囊腔e.近端肾小管f.肾小球毛细血管g.柱层上皮细胞h.系膜,肾小球(模式图),a.GBMb.柱层上皮细胞c.内皮细胞d.系膜,肾小球(模式图),上皮细胞,外疏松细胞,致密层,内疏松细胞,内皮细胞,肾小球过滤屏障(模式图),滤过屏障,结构屏障,电荷屏障,内皮细胞,基底膜,上皮细胞,内皮、上皮细胞,唾液酸糖蛋白,基底膜硫酸肝素,（负电荷）,a.血管极b.尿极c.肾小囊d.毛细血管襻,a.肾小囊基底膜b.肾小囊腔c.脏层上皮细胞d.GBMe.内皮f.系膜细胞,A.入球小动脉E.出球小动脉a.肾小囊基底膜b.壁层上皮细胞c.肾小囊腔d.柱层上皮细胞e.GBMf.内皮细胞g.系膜细胞,肾小球(电镜图),a.脏层上皮细胞b.GRMc.内皮细胞d.系膜e.副系膜f.肾小囊腔,a.GBMb.脏层上皮细胞c.足突d.内皮细胞e.窗孔f.肾小囊腔,a.脏层上皮细胞,肾小球(扫描电镜图),a.弓状动静脉b.小叶间动脉c.小叶间静脉d.皮质肾单位e.髓旁肾单位f.肾小管周围毛细血管网g.直小动静脉,肾的血管分布,a.小叶间动脉b.入球小动脉c.出球小动脉d.毛细血管襻e.毛细血管节段,肾小球肾炎,Glomerulonephritis,GN,概念,肾小球肾炎是一组以肾小球损害和改变为主的变态反应性炎症性疾病,肾小球肾炎,原发性,继发性,原发于肾的独立性疾病,继发于其它疾病或全身疾病的一部分。,病因及发病机制：型变态反应,抗原（antigen）,外源性：药物和食物、细菌、真菌、支原体、病毒等肾小球本身成分：GBM、足突、内源性内皮细胞、系膜细胞非肾小球成分：核抗原、DNA、Ig、免疫复合物,1、循环免疫复合物性肾炎,免疫复合物沉积部位：系膜区（电荷中性）内皮细胞下（负电荷）上皮细胞下（正电荷）,显示颗粒荧光,病理变化：中性白细胞浸润，内皮细胞、系膜细胞、脏层上皮细胞增生。结局：抗原一过性炎症很快消退抗原持续性肾小球慢性炎,循环免疫复合物,内皮细胞下,上皮细胞下,基底膜,2、原位免疫复合物性肾炎抗肾小球基膜抗体引起的肾炎动物模型：Masuqi肾炎大鼠肾皮质匀浆免疫兔抗大鼠肾组织抗体注入健康大鼠抗体与基底膜反应肾炎,人类：抗GBM自身抗体肾炎荧光：连续性线型荧光,抗体,抗原,抗原-抗体复合物,Heymann肾炎动物模型：肾小管刷状缘抗原免疫大鼠相应抗体作用于肾小管刷状缘及足突细胞肾炎,人类：膜性肾小球肾炎荧光：上皮下颗粒荧光,3、细胞免疫性肾小球肾炎4、抗肾小球细胞抗体无免疫复合物细胞毒反应抗系膜细胞抗体：系膜溶解、系膜细胞增生抗内皮细胞抗体：内皮损伤血栓形成抗上皮细胞抗体：蛋白尿5、补体替代途径的激活,6、肾小球损伤的介质补体-白细胞介导机制：补体激活C5a趋化因子中性白细胞单核细胞浸润释放各种细胞因子（蛋白酶氧自由基花生四烯酸等）基底膜、细胞损伤,基本病理变化1.肾小球细胞增多2.基底膜增厚和系膜基质增多3.炎性渗出和坏死4.玻璃样变和硬化5.肾小管和间质的改变,肾小球细胞增多,正常肾小球,囊壁上皮增生,基底膜增厚,系膜增生、基质增多,白细胞渗出,肾小球硬化、玻璃样变,临床表现,1.急性肾炎综合征:,起病急、明显血尿、,蛋白尿、水肿、高血压,3.肾病综合征：三高一低,高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症.,2.快速进行性肾炎综合征：,后迅速出现少尿、无尿、肾衰,血尿、蛋白尿,肾炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24h,低蛋白血症30g/L,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,临床表现,5.慢性肾炎综合征：,缓慢发生的肾衰竭,4.无症状性血尿或蛋白尿：,指持续或复发性肉眼或镜下血尿可伴有轻度蛋白尿。,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿水、电解质紊乱,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿、高血压,氮质血症尿毒症,肾小球肾炎的研究及诊断方法,材料来源：肾活检、手术标本、尸解、动物实验。,光镜检查：观察形态变化、特殊染色显示GBM和免疫复合物。,免疫病理学：显示免疫复合物的种类和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化,电子显微镜：组织的超微结构及电子致密物,观察形态变化、特殊染色显示GBM和免疫复合物。,1、光镜检查：,毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生(PASM)。,显示免疫复合物的种类和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化。,IgA呈团块沉积于系膜区，+，异硫氰荧光素显绿色,IgA肾病，IgA呈团块状沉积于系膜区(ABC，DAB显色),2、免疫病理学：,期膜性肾病，电子致密物沉积于上皮细胞下(D),观察组织的超微结构及电子致密物,3、电子显微镜：,肾小球肾炎的病理分类原发性肾小球肾炎：急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性/节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎,病变范围,肾脏,弥漫性,局灶性,全部或大部分肾小球受累,少数或部分肾小球受累,肾小球,球性,节段性,整个肾小球受累,肾小球的一部分或少数cap袢受累,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）又称急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，感染后肾小球肾炎,病因、发病机制由免疫复合物引起。最常见的病原体是：A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），抗“O”升高。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）,肉眼：双肾体积轻到中度肿大，包膜紧张，表面充血，称大红肾。表、切面有小出血点者，称蚤咬肾,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）,病理变化：光镜：弥漫性内皮细胞、系膜细胞明显增生肿胀、伴有中性粒细胞浸润。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）,电镜下：特征性改变为在基底膜与脏层上皮细胞间有大小不等的电子致密物呈驼峰状或小丘状沉积。,毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生，上皮下驼峰状电子致密物(D)沉积。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）,免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积,急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）,分类:型：抗肾小球基底膜性肾炎。肺出血肾炎综合征Goodpasturesyndrome抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，出现咯血、血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。型：免疫复合物性肾炎。型：原因不明，血管炎，较多见。,又称快速进行性肾小球肾炎、急性弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎,病理变化：肉眼：双肾体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。光镜：肾小球（50%以上）内形成新月体新月体由增生的囊壁上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性和淋巴细胞。在球囊壁层形成新月状或环状分布。细胞新月体、细胞-纤维新月体、纤维新月体。,急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）,细胞纤维性新月体形成,Fibrinogen-ir,电镜：毛细血管基底膜断裂、缺损，有纤维素及电子致密物沉积。,新月体性肾小球肾炎，GBM断裂()，肾小囊细胞增生，纤维素沉积(F)。,急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）,免疫荧光：IgG和C3呈线性荧光或颗粒状、团块状荧光或无。,型新月体性肾小球肾炎，IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。,急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）,3、肾病综合征及相关的肾炎类型,为慢性免疫复合物性肾炎，原发性为自身免疫性疾病即自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，形成上皮下沉积物；继发性为免疫复合物沉积，如：乙肝性肾炎，SLE等。类似Heymann肾炎具有膜攻击作用的补体复合体C5b-C9,激活细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球损伤。,膜性肾小球病(membranousglomerulonephritis),又称膜性肾病,病理变化：光镜：肾小球cap壁呈均匀一致性增厚，肾小球内无明显增生及炎性渗出，银染见基底膜呈钉状突起，晚期肾小球纤维化，玻璃样变。,膜性肾小球病(membranousglomerulonephritis),电镜：BM表面、上皮细胞下有许多小丘状蛋白沉积物，沉积物间BM形成钉状突起相隔，以后BM增厚包埋其内，沉积物溶解呈虫蛀状，BM物质填充，BM增厚。,膜性肾小球病(membranousglomerulonephritis),免疫荧光：呈颗粒状荧光，内含IgG、C3,膜性肾小球病(membranousglomerulonephritis),病理变化：光镜：肾小球无变化或轻微节段性系膜增生,BM有轻度增生,肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积和玻璃小体.,微小病变性肾小球病(minimalchangeglomerulonephritis),电镜：肾小球囊壁脏层上皮细胞足突广泛融合消失,微小病变性肾小球病(minimalchangeglomerulonephritis),病理变化：光镜：病变呈局灶性、节段性分布，病变肾小球内部分小叶和cap袢系膜基质增多，透明物或脂质沉着，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化。,局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis),电镜：系膜基质增多，BM增厚，足细胞足突消失,局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis),免疫荧光：受累部位呈颗粒状荧光，内含IgM和C3,局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis),病理变化：光镜：系膜细胞和基质弥漫性增生，系膜细胞突起插入毛细血管袢并形成基质，分离GBM，双轨征形成。,膜增生性肾小球肾炎（membramoproliferativeglomerulonephritis）又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,电镜：型：内皮细胞下电子致密物沉积。型：GBM内电子致密物沉积。,膜增生性肾小球肾炎（membramoproliferativeglomerulonephritis）又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,免疫荧光：Ig和C3沿系膜区和毛细血管管壁团块和颗粒状沉积。,膜增生性肾小球肾炎（membramoproliferativeglomerulonephritis）又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,病理变化：光镜：系膜细胞和基质增生，系膜区增宽,中度系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）,电镜：系膜内有电子致密物沉积,系膜增生性肾小球肾炎，电子致密物(D)沉积于系膜区。,系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）,免疫荧光：IgG和C3沿系膜区沉积。,系膜增生性肾小球肾炎，IgG在系膜区团块状沉积。,系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）,本病是Berger于1968年首先报告，其病变特点为肾小球系膜增生，系膜内有IgA沉积，为本病的特征及诊断依据。可呈弥漫性或局灶性。电镜见系膜有电子致密物沉积，多见于儿童、青年人，临床表现为复发性血尿。,4、IgA肾病(IgAnephropathy),系膜增生,IgA-ir,病理变化：光镜：大量肾小球纤维化，玻璃样变且相互靠近、集中，所属肾小管萎缩、纤维化，部分肾单位代偿，间质纤维增生明显，炎细胞浸润，小动脉硬化。,5、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)又称弥漫性硬化性肾小球肾炎,肉眼：双侧肾体积缩小,重量减轻,质地变硬,皮质变薄,表面呈弥漫性细颗粒状。,5、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis),肾盂肾炎,(pyelonephritis）,概念：肾盂肾炎是感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎症性病变。,病因及发病机理,感染途径,上行感染,血源性感染,单侧或双侧,双侧,泌尿系统防御机制,膀胱粘膜产生IgA,尿液冲洗,膀胱壁内的白细胞,输尿管斜行进入膀胱壁,男性前列腺液抗菌作用,病因及发病机理,尿路阻塞,泌尿道结石、瘢痕狭窄,诱发因素,前列腺肥大、妊娠子宫,医源因素,膀胱镜检查、导尿,泌尿道手术,先天异常,膀胱三角区发育不良,输尿管畸形,下尿道阻塞,类型,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,1.急性肾盂肾炎,是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。,病理变化,肉眼：肾肿大、充血，表面、切面散在大小不等的脓肿灶，髓质内见黄色条纹，向皮质延伸，肾盂粘膜充血、水肿，并见有脓性分泌物,切面髓质内见黄色条纹，向皮质延伸,病理变化,镜下：,上行性感染肾盂粘膜充血水肿并有中性粒细胞浸润，炎症沿肾小管及周围组织扩散，在间质内形成大小不等的脓肿灶，晚期累及肾小球。,血源性感染肾组织内多数散在小脓肿，先累及肾小球或肾小管周围组织，可破入肾小管蔓延至肾盂。,合并症,肾乳头坏死,肾盂积脓,肾周围脓肿,临床病理联系,1、全身症状：起病急，发热、寒战、白细胞高,2、局部症状：腰部酸疼、肾区叩疼,3、尿变化：脓尿、蛋白尿、菌尿、管形尿、血尿,2.慢性肾盂肾炎,病变特点：,肾间质炎症，肾组织疤痕形成伴明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。,原因,慢性阻塞性肾盂肾炎,慢性返流性肾盂肾炎,病理变化,肉眼：,表面：双侧肾脏不对称，大小不等，体积缩小，质地变硬，表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕,慢性肾盂肾炎,慢性肾小球肾炎,切面：皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形；肾盂黏膜粗糙，颗粒状。,肉眼：,镜下：,肾内纤维组织大量增生及炎细胞浸润，肾小管萎缩、代偿性扩张，管内充满均匀红染胶样管型，早期肾小球囊周纤维化，后期纤维化、玻璃样变，小动脉玻变及硬化，肾盂粘膜增厚。,临床病理联系、结局,常急性发作；肾小管功能受损多尿、夜尿，低比重尿，电解质紊乱；X线肾盂静脉造影肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小；肾性高血压；晚期出现肾衰。,泌尿系统肿瘤,一、肾细胞癌（renalcellcarinnoma）,肾细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。又称肾腺癌。占肾恶性肿瘤的8090%好发于6070岁老人男：女=2：1,、病因和发病机制危险因素：吸烟、肥胖、高血压等,类型,散发性：占大多数，年龄大，多发生一侧肾遗传性：常染色体显性遗传，年龄小，多为双侧肾,显性遗传肾癌三种类型：1、VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病2、遗传性（家族性）透明细胞癌3、遗传性乳头状癌：常染色体显性遗传性疾病,.病理变化,部位：,可发生在任何部位，多见于两极，以上极为多,单个圆形，315cm，切面呈红、黄、白相间的多彩状，出血、坏死和囊性变，与周围组织界线清楚，可有假包膜，常侵入肾静脉，并沿静脉腔内生长延伸。,肉眼：,.病理变化,1、肾透明细胞癌占肾细胞癌的70-80%细胞体大，圆形或多边形，浆空透明或颗粒状、核小，间质具有丰富的毛细血管和血窦。散发和遗传性病例均有染色