截肢的运动疗法

截肢的运动疗法,中国康复研究中心附属医院PT科常冬梅,概论,1定义2目的3截肢原因4截肢的部位和名称5截肢的要求6常见并发症7康复训练,截肢（amputation）的定义将肢体全部或部分切除截肢的目的将坏死的、毁损的、患有严重病变并有害于生命的肢体，或完全废用而有碍功能的肢体截除截肢必然造成残疾，故不可轻率应用截肢时应考虑安装假肢的问题,截肢原因,肢体主要血管受损造成缺血坏死，危及生命者肢体主要血管疾患（如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病、动脉血栓等）引起肢体坏死者肢体严重感染（如气性坏疽、慢性骨髓炎），大部坏死无法保留者肢体患恶性肿瘤不能局部切除者肢体严重毁损，主要血运、肌肉、神经等重要组织无法修复或重建以恢复功能者肢体畸形，有碍功能者,截肢原因,1创伤：最为常见骨与关节创伤、血管损伤、烧伤、冻伤,截肢原因,2血管疾病（肢体缺血坏死）动脉硬化症、血栓阻塞性脉管炎、糖尿病,截肢原因,3感染慢性骨髓炎、气性坏疽、感染造成的骨不连等,截肢原因,4肿瘤（成骨肿瘤、继发性软骨肉瘤）未转移的恶性肿瘤、肿瘤造成感染和病理骨折,截肢原因,5先天畸形,截肢原因,6神经损伤疾病或外伤引起的肢体运动、感觉功能障碍，并合并久治不愈的神经营养性皮肤溃疡,流行病学,我国截肢者约90万人（1995）1.创伤性截肢（1/3）1）交通事故2）工伤（多见上肢截肢）3）砸伤（四川地震）2.疾病糖尿病、动脉硬化症、恶性肿瘤等3截肢类型上肢截肢2/3；下肢截肢1/3,下肢截肢的分类,按部位主要包括1.半骨盆截肢2.髋关节离断3.大腿截肢4.膝关节离断5.小腿截肢6.足离断,上肢截肢的分类,理想的下肢残肢,.残肢有适当的长度以保证有足够的杠杆力控制假肢.残肢有良好的承重功能和控制假肢的功能残肢形状呈圆柱状末端有适当的皮下软组织皮肤耐压、耐磨；切口瘢痕呈线状皮肤感觉正常；局部无压痛.骨与关节无畸形，具有良好的ROM和肌力4.有利于假肢的悬吊,截肢的要求,正确选择长度:1.足部截肢不应短于距舟关节，否则易导致足下垂2.小腿下1/3血运差断端不能负重，不作为截肢部位3.小腿残肢不短于胫骨粗隆下10cm，否则难以控制假肢4.大腿截肢及上肢截肢则应尽量保留肢体,截肢部位的影响因素,年龄,性别,全身状态,假肢性能,截肢原因,生活环境,截肢的要求,恰当选择皮肤切口缝合口应离开负重区血管的处理止血、结扎神经的处理骨残端上方3-4cm皮肤缝合松紧适度,截肢部位的选择,半骨盆切除：可以保留股骨头和股骨颈，在小转子下截肢髋关节离断：如果可能应尽量保留坐骨结节和髂骨嵴,截肢部位选择,大腿截肢大腿均分三段长残肢：截肢部位位于大腿远端1/3的残肢中残肢：截肢部位位于大腿中段1/3的残肢短残肢：截肢部位位于大腿近端1/3的残肢,截肢部位选择,膝关节离断较理想的截肢部位残肢特点：.末端承重良好.假肢悬吊、控制良好,截肢部位选择,小腿截肢长残肢：小腿1/2以外的残肢血运不好，残肢易冷中残肢：小腿1/21/4之间为理想的截肢，适合装配各种假肢短残肢：小腿1/4以内的残肢控制假肢的能力较差,截肢部位选择,赛姆截肢（Symesamputation)优点：1.残肢末端承重功能良好2.假肢悬吊功能良好,儿童截肢部位,尽量保留残肢长度尽量做关节离断保留远端骨骨骺不适合做肌肉固定术不适合做胫腓骨融合,截肢的并发症,残肢痛1.残端神经疼痛:神经断端会形成神经瘤,若其周围有感染或粘连,则有疼痛的可能2.残端瘢痕疼痛:多因瘢痕粘连所致幻肢痛截肢后一段时间内，患者有患肢仍存在的幻觉切口感染或皮肤边缘坏死残端血运不佳，缝合时皮肤有张力，引流拔除太早残端动脉或静脉出血属感染坏死所致,幻肢痛,越是末梢部越强烈（特别是拇指和拇趾）上肢比下肢重多在术后两、三年消失5岁以前的截肢不出现幻肢痛术后早期穿戴假肢者不易出现原因心理因素、异常感觉,I型（真实型）幻肢的形态与原有的四肢几乎相同II型（游离型）幻肢的形态与原有的四肢的一部分相同III型（断端密着型）幻肢的形态与原来缩小的四肢相同i手部（足部）型幻肢的腕关节（踝关节）与断端相连ii手指（足趾）型幻肢的手指（足趾）与断端相连IV型（痕迹型）幻肢在断端只残留一痕迹V型（断端嵌入型）幻肢嵌入断端内,幻肢痛分型,截肢术后处理,目的：1.防止关节畸形2.促进残肢定型3.防止卧床并发症4.促进早日康复,截肢术后处理,1.保持正确的关节位置，防止关节畸形。2.术后即装假肢、硬绷带技术3.术后临时性假肢4.弹力绷带包扎5.物理治疗、作业治疗,良好的体位,术后即装假肢,优点：减少残肢肿胀；早期步行；预防挛缩等缺点：无菌条件要求高，负重使创面恶化,术后硬绷带技术（Burgess1969),优点：减少残肢肿胀、疼痛、幻肢痛缺点：术后不易观察：手术无菌条件高,弹力绷带包扎：促进残肢定型,缺点：容易形成不良肢位容易形成浮肿不能减轻残肢疼痛和幻肢痛,缠绕方法：从末梢向中枢方向8字形缠绕远端紧近端松绷带要超过近端关节，但不能影活动夜间持续包扎绷带宽度：大腿截肢15-20cm宽的绷带小腿截肢用12-15cm宽的绷带,假肢,传统大腿假肢,传统小腿与膝离断假肢,髋离断假肢,大腿假肢,膝离断假肢,现代小腿假肢,PTBPTSKBM,现代假肢接受腔与传统假肢接受腔的区别,接受腔假肢传统假肢现代假肢接受腔形式末端开放式末端闭合式残肢与接受腔接触情况局部接触全面接触接受腔的承重情况局部承重全面承重残肢形状要求圆锥状圆柱状残肢末端承重功能的要求不要求良好承重功能,传统手术后的锥状残肢,截肢后运动治疗,各类下肢假肢特点评估内容常规训练异常步态,1.各类假肢特点,髋离断,四边形接受腔特点：1坐骨支撑部2前后窄，左右宽3接受腔的形状配合残肢肌肉的位置和活动性,大腿假肢接受腔,长内收肌缝匠肌股直肌阔筋膜张肌臀大肌腘绳肌股薄肌,大收肌短内收肌耻骨肌股内侧肌股中间肌股外侧肌,大腿假肢接受腔,坐骨包裹式接受腔特点：1前后径宽，左右窄2坐骨包裹在接受腔内3股骨处于内收位4残肢整体支撑体重5侧方稳定性好,大腿假肢接受腔,吸着式接受腔特点：1坐骨结节支撑体重2通过接受腔和残肢间摩擦产生的负压悬吊3压迫软组织，增加接受腔内的稳定性4通过髋关节的活动控制假肢,常用小腿假肢特点,PTB特点：1有悬吊带2防止膝关节内外侧的动摇3防止膝关节过伸足跟着地时的缓冲支撑期体重复合面大,常用小腿假肢特点,PTS特点：1利用髌骨进行悬吊2侧方稳定性比PTB高3活塞运动少4能防止膝反张5适用于残肢短，膝关节不稳定时缺点：屈膝90时容易脱落，夹衣服,接受腔的适合度判定,松,合适,常用小腿假肢特点,KBM特点：1利用股骨髁进行悬吊2侧方稳定性比PTB高3活塞运动少4外观好看，不夹衣服缺点：屈膝90时容易脱落坐位和骑车时髁部有不适感,接受腔的适合度判定,常用小腿假肢特点,TSB特点：1有自我悬吊功能2双重接受腔3全面接触式接受腔4适用于残肢皮肤状态不良时,临时性假肢,目的：早期开始康复训练促进残肢定型减少卧床并发症开始装配时间：伤口愈合，拆线后,残肢定型后1.截肢术后残肢形状、体积不再继续变化2.残肢自然定型需要半年以上3.使用弹力绷带、临时假肢时需-个月,正式假肢装配时间,截肢者康复小组,骨科医生护士假肢技师物理治疗师作业治疗师心理学工作者社会工作者,截肢前心理治疗、假肢咨询,截肢手术,术后残肢评估、残肢护理、训练,假肢处方,残肢并发症处理、临时假肢使用训练、功能训练,临时假肢功能训练后初评,装配正式假肢,假肢试配检查动态对线,假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练,终期适配检查功能评估,截肢后的评价,1、一般状况的评价2、全身状态的评定3、残肢的评定4、残肢形状5、关节活动度6、肌力7、残端疼痛8、日常生活活动能力评价,心理状况,心理变化过程的五个阶段1.休克期2.否认期3.混乱期4.努力期5.接受、承认期对使用假肢的积极性：低、中、高,全身状态,上肢肌力躯干肌力运动协调性视力合并症另侧肢体情况站立、坐位平衡,残肢情况,肢体测量1残肢长大腿截肢：坐骨结节到残肢末端小腿截肢：髌韧带中部到残肢末端膝关节外侧间隙到残肢末端上臂截肢：肩峰（腋窝）到残肢末端前臂截肢：肱骨外上髁到残肢末端,肢体测量2残肢左右径、前后径大腿截肢：大腿内侧起始部小腿截肢：膝关节内外侧间隙,残肢情况,肢体测量3残肢周径大腿截肢：从坐骨结节开始每隔5公分测量一次小腿截肢：从膝关节裂隙开始每隔5公分测量一次上臂截肢：腋窝开始每隔2.5公分测量一次前臂截肢：肱骨外上髁开始每隔2.5公分测量一次,残肢情况,残肢形状：外形：圆柱形锥形锤形骨突起：有无浮肿：有无软组织量：一般少过多硬度：一般软硬肌肉收缩后残肢变形：有无,残肢情况,皮肤创伤愈合：愈合未愈合愈合后有问题（粘连、瘢痕）瘢痕：无缝合线以外瘢痕有瘢痕瘢痕与骨粘连无有表面：擦伤有无炎症有无干湿一般特殊干燥特殊潮湿,残肢情况,血液循环情况皮肤颜色：正常白红青紫皮温：正常高低动脉搏动：股腘足背残肢侧健肢侧,残肢情况,疼痛自发性疼痛：有无运动后疼痛：有无局部压痛：有无触及神经瘤：有无幻肢痛：无有（部位、性质、发作时间、时间长短）,残肢情况,残肢末端承重功能关节活动度肌力,残肢情况,术前、术后的基本训练,早期开始全身体力恢复训练提高截肢患者心肺功能，维持肌肉和关节正常功能假肢行比正常人消耗更多的能量，小腿截肢多消耗能量10%-40%;大腿截肢者多消耗能且65%-100%,术前、术后的基本训练,肌力强化训练大腿截肢：髋关节周围肌力小腿截肢：臀肌、股四头肌、腘绳肌健侧肢体的训练腹肌、背肌强化训练,术前、术后的基本训练,关节活动度的训练术后尽早开始训练以主动活动为主，有关节挛缩时应进行被动牵张大腿截肢加强髋关节内收和后伸训练小腿截肢者注意膝关节的屈伸运动，尤其是伸展非常重要,假肢装着后的训练,装着假肢的方法用绸子将残肢包裹。残肢用力受腔内插入同时，用力向外牵拉绸子，使残肢完全进入接受腔底部，达到与接受腔的全面接触,假肢装着后的训练,站立及重心转移训练,假肢装着后的训练,站立及重心转移训练,假肢装着后的训练,单腿站立及迈步训练,假肢装着后的训练,脚的基本动作训练、平衡训练,假肢装着后的训练,负重训练、步幅训练,假肢装着后的训练,日常生活动作训练,假肢装着后的训练,假肢装着后的训练,跨越障碍物的训练捡东西训练健侧在前假肢侧在后健侧下肢弯曲伸手拾物,3C1,大腿假肢异常步态,躯干侧屈,外展步行的代偿动作会阴部压痛、不适感假肢短外展肌肌力不充分接受腔外壁支持力不足，为保证外侧稳定残肢末端外侧压痛,划圈步行,假肢过长对假肢存在不安感，不屈膝行走接受腔松残肢肌力不充分,垫脚步行,假肢过长为了矫正外展、划圈步行姿势假肢膝关节摩擦不充分，小腿摆出困难的代偿,外展步行,接受腔内侧缘高，造成会阴部压痛假肢过长有恐惧感，为增大支撑面积,腰椎过度前弯,接受腔的屈曲角度不充分，支撑末期髋关节伸展受限髋关节伸展肌力不充分，为确保膝关节的稳定而重心向前,足跟着地时膝关节不稳定,接受腔的屈曲角度小足部背屈大膝关节处于负重力线的前方接受腔位置靠后,假肢膝关节摩擦不充分膝关节的伸展辅助装置张力过大髋关节屈曲角度不充分,摆动末期膝关节撞击感,蹬离期足跟向外侧转动,相对于接受腔来讲，假肢膝关节轴内旋足尖向内侧偏,蹬离期足跟向内侧转动,相对于接受腔来讲，假肢膝关节轴外旋足尖向外侧偏,穿戴假肢的注意事项,保持适当的体重防