老麻醉挑战与思考

老年患者麻醉 -挑战与思考,王天龙w_首都医科大学宣武医院,中国老年人群展望,老年人概念 年龄 65岁老年人群比例 2010年：12% 2020年：17% 2050年：25% 2050年中国人平均寿命 85岁,我国人口老龄化趋势严峻,张建,中国老年卫生服务指南. 2004年UNFPA: The State of World Population,我国老年人口以每年1000万人的数量递增,1.27,2.48,4.3,杜鹏等,中国人口老龄化百年发展趋势.人口研究，2005,Anesth Analg 2012;114:1190-1215 。,麻醉与外科相关的死亡率, 定义：术后30天内的死亡率,整体人群 6069岁 7079岁 80岁,死亡率,1.2% 2.2% 2.9% 5.8-6.2%,F.Jin, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J of Anesth 2001;87(4):608-624,老年患者麻醉-挑战之一血压如何维持？,病例分析1,老年麻醉-血压维持,患者女性，80岁，因冠心病，左股骨颈骨折入院。既往高血压，糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗。拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术。麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0 mg;特殊监测：有创动脉血压监测麻醉平面：左侧T6术中出现低血压处理方法： 1. 补液；2.给予去甲肾上腺素输注：0.1 g/(kg.min）; 3. 多巴胺：10 g/(kg.min） 低血压依然 8090/4050mmHg, HR:120次/分 ECG示：II导联ST段压低0.7mv,针对此种状况，你如何处置？,心肌氧供需平衡的决定因素,病例分析1,氧供（DO2） 心率（舒张期时间） 冠状动脉灌注压（DBP-VDEP) 主动脉舒张期血压（DBP） 心室舒张末压（VEDP） 动脉氧含量 动脉氧分压（PaO2) 血红蛋白浓度（Hb） 冠脉血管内径,氧耗（VO2） 基础氧耗 心率 室壁张力 前负荷 后负荷 心肌收缩力,老年麻醉-血压维持,不同脏器血流对血压的依赖性,核心提示： 1. 老年患者的血流动力学特征呈现出脏器血流灌注的压力依赖性 2. 老年患者并存心脑血管疾病将凸显维持血压的重要性,病例分析1,结合患者的血流动力学特点以及心肌氧供需平衡影响因素处理措施,停止输注多巴胺；降低去甲肾上腺素剂量为0.05 g/kg/min;试验性给予单次艾司洛尔静注：10 mg 随后心率降低为110 次/分,血压：100/50 mmHg;II导ST段：-0.3mv 随后再次给予艾司洛尔静注10mg,5分钟后心率降低为90 次/分 血压：120 /60 mmHg, II导ST段恢复至-0.1 mv 随后调整去甲肾上腺素剂量： 血压：130/65mmHg,HR:70次/分，II导ST段恢复正常4. 手术持续至术毕无明显心肌缺血表现和顽固性低血压,老年麻醉-血压维持,合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点, 通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定 冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转 血压维持水平参照术前平静状态下血压,病例分析1,老年麻醉-血压维持,病例分析2,患者男性，75岁，因急性脑梗塞后1月余，半身瘫痪，发现便潜血，以乙状结肠癌诊断入院。既往患高血压病20年，药物控制治疗。入院血压140/90mmHg,心率 65次/分。入院UCG检查：左心室肥厚，二尖瓣轻度反流， EF%：56%，左心室舒张功能减退。其它化验检查项目正常。拟行手术：全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。,老年麻醉-血压维持,病例分析2,血流动力学如何选择？,该病例的血流动力学特点 （1）急性脑梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极易 发生血管张力严重降低，血压难于调控； （2）急性脑梗塞后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞 （3）患者高龄以及左心室肥厚，低血压易诱发脏器低灌注性 损害甚至衰竭 （4）因血管张力改变导致的低血压，容量管理带来挑战。,2. 结合上述血流动力学特点，如何选择监测手段和指标？ （1）必须选择有创动脉血压监测 （2）如果能够监测血管张力，则更可很好判定血管收缩药物的剂量 （3）血管内容量监测也十分必要，CVP或SVV可以选择 （4）尿量监测可作为循环稳定性的判定指标,老年麻醉-血压维持,病例分析2,麻醉过程中的低血压如何预防和治疗？,麻醉诱导前行桡动脉穿刺行动脉血压监测麻醉诱导前补充200300ml的胶体溶液事先准备单次使用苯肾上腺素（50g/ml)和 连续输注去甲肾上腺素4. 麻醉开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素5. 麻醉诱导用药选择对循环抑制较轻的镇静催眠药物6. 术中根据SVV或者CVP以及生理量、出血量以及 血管张力决定补充容量以及血管活性药物的用量,老年麻醉-血压维持,老年麻醉-血压维持,病例分析2,血压维护与脑梗塞后低灌注性脑缺血损害的预防, 急性脑梗塞后大脑自主调节能力损害 脑自主调节压力窗缩窄 围术期低血压易致大脑低灌注 低灌注易致脑缺血性损害甚至急性脑梗塞 脑梗塞后术中血压维护水平参照平静状态血压 小剂量缩血管药物可达到所要求的血压水准 去甲肾上腺素 0.050.1g/(kg.min) 苯肾上腺素 0.51.0g/(kg.min) 无创脑氧饱和度监测有益于血压的精确调控,Anesthesiology 2011;115:879-890,中风+外科加剧围术期中风死亡率,老年麻醉-血压维持,老年麻醉-血压维持,大脑低灌注及缺血缺氧可以早期预警吗？,老年麻醉-血压维持,老年麻醉-血压维持,无创近红外光谱脑氧饱和度监测可使其早期预警成为可能,ScO2的正常值与人类分布特征,在心脏外科患者、年轻以及自愿者研究显示： ScO2数值呈现宽范围 心脏外科患者： ScO2: 659（4783） 低于50，术后认知下降以及住院时间延长 志愿者： ScO2: 706（58 82）,老年麻醉-血压维持,ScO2术中显著改变与临床价值,已有的临床研究表明： ScO2 数值降低超过20% ScO2绝对值低于50 双侧ScO2的差值超过20% 与以下长期预后密切关联： 远期认知功能下降发生率增加； 前额叶损伤； 插管时间延长； ICU以及住院时间延长； 住院花费显著上升,1. Armonda RA, et al., AANS/CNS Section on Cerebrovascular Surgery 2001.2. Schmahl TM, Anesthesiol 93:A399, 20003. Yao FSF, et al., Anesth Analg 90:SCA30,20004. Lee ES, et al., Vasc Surg 34:403-409, 2000,老年麻醉-血压维持,可成功纠正ScO2下降的干预措施,600例CABG患者术中研究表明： 38%的患者经历术中ScO2 降低且低于 50 93%的干预措施可以纠正ScO2降低 改善脑氧饱和度,1. Edmonds, Jr HL, APSF 1999;14:25-32.,老年麻醉-血压维持,表：不同通气水平对外周组织和脑组织氧合状态的影响,老年麻醉-血压维持,老年麻醉-挑战之二围术期容量管理,女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。,病例分析3,老年患者与容量管理,急性广泛前壁心梗： 限制性容量治疗 机体代偿机制： SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖急腹症： 腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致SIRS iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充,围术期容量变化分析 术前容量状态,病例分析3,老年患者与容量管理,术前容量状态总体评价： 限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大,围术期容量变化分析 术前容量状态,病例分析3,老年患者与容量管理,术前评估-复杂的医学状况,低排高阻,高排低阻,急性小肠梗阻,脓毒血症或脓毒症性休克,急性广泛前壁心梗,心肌收缩功能受损,病例分析3,老年患者与容量管理,围术期容量变化分析术中容量状态, 麻醉药物对该患者容量和循环的影响,麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压 SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环 BP=HRSVSVR, 防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的,病例分析3,老年患者与容量管理,术中管理-麻醉监测, ECG， HR， 心律， ST段 NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV SpO2 BIS CVP, 联合APCO，监测SVRI T（体温）， U（尿量） PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环 血气+电解质+血乳酸,病例分析4,老年患者与容量管理,病例分析4,术中管理-APCO联合CVP 精准的循环指标监测, SVI/CI 心脏收缩功能 SVV 心脏前负荷 SVRI 心脏后负荷,老年患者与容量管理,APCO监测原理,通过波形的上升来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率,自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变,脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性在每一次心跳的基础上进行计算,CO = HR * SV SV = Sd(AP) * ,CO = HR * Sd(AP) * ,病例分析4,老年患者与容量管理,机械通气吸气相,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔内压,SVV的产生机制,病例分析3,老年患者与容量管理,SVmax - SVmin,SVV,=,SVmean,正常值13,SVV公式,SVmax,SVmin,病例分析4,老年患者与容量管理,左心前负荷,每搏量,P = 每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV大,SVV小,APCO监测原理,病例分析3,老年患者与容量管理,术中管理-循环变化趋势与处置,病例分析3,老年患者与容量管理,术中管理-术中血气,病例分析3,老年患者与容量管理,术中管理-SVV变化趋势,病例分析3,老年患者与容量管理,术中管理-容量管理, 出血量50ml 尿量250ml, 术中补液总量： 1200ml ， 其中： 羟乙基淀粉（万汶：130/04) 700ml 乳酸林格氏液（RL）： 500ml,病例分析3,老年患者与容量管理,围术期容量变化分析术后容量状态, 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差, 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防,病例分析3,老年患者与容量管理,术后转归, 带气管插管送返ICU 术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院,病例分析3,老年患者与容量管理,老年患者与容量管理,老年患者与容量管理,老年患者与容量管理,老年患者与容量管理,老年患者与容量管理,以CI/SVI/SVV为导向的老年患者 开胸肺叶切除术液体管理的临床研究,硕士研究生：李燕虹 导 师：王天龙 教授,老年患者与容量管理,选择择期行开胸肺叶切除术的老年患者30例，随机分为两组，每组15例（n=15) S组: 以CI/SVI/SVV指标为导向进行液体管理 C组： 以CVP为导向进行液体管理,研究分组,老年患者与容量管理,液体管理方案, 麻醉诱导前给予容量负荷: 静脉输注羟乙基淀粉（万汶,130/0.4),总量3ml/kg 维持补液方案: 晶体液:胶体液比例为2:1 每小时维持量遵从目标导向液体管理方案 如果出血量500ml： 以胶体液（羟乙基淀粉）1:1补充 必要时根据输血指南输血,老年患者与容量管理,CI2.5l/（min.m2）,yes,no,SVI25ml/m2,MAP13%,yes,no,多巴酚丁胺35g/(kg.min),晶体液100ml,SVI25ml/m2,去甲肾上腺素0.050.1g/(kg.min),no,yes,MAP65mmHg,5分钟后再次评估,组：目标为导向的液体管理方案,S,老年患者与容量管理,CVP12cmH2O,MAP65mmHg,胶体液50ml,5分钟后再次评估,MAP65mmHg,C组：目标为导向的液体管理方案,老年患者与容量管理,液体管理方案,老年患者与容量管理,不同GDFT对术后转归的影响,表.不同GDFT方案对开胸老年患者术后转归的影响,老年患者与容量管理,两组不同GDFT对术后并发症的影响,表. 不同GDFT方案对术后并发症的影响,老年患者与容量管理,老年麻醉-挑战之三麻醉方法、安全镇静与术后认知,Anesthesiology 2012;116:84-93,Anesthesiology 2012;116:84-93,Sedation with Dexmedetomidine during Intrathecal Anesthesia may Improve Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients undergoing Lower Limb Orthopedic Surgery (Submitted)Yu Lang MD., Tian-Long Wang MD., Ya chao Xu MD. , Hui liang Shen MD.,Background: The authors explored the safety and feasibility of Dexmedetomidine used for sedation during intrathecal anesthesia for elderly patients and investigated the effect of Dexmedetomidine on early postoperative cognitive function. Methods Sixty elderly patients were randomized into the DEX and control groups,. After intrathecal anesthesia, DEX was continuously infused intravenously for 10 min at a rate of 0.4 g.kg-1.h-1, and then the infusion rate was adjusted to 0.2-0.4 g.kg-1.h-1 to keep the Bispectral index (BIS) value around 80, while an equal volume of normal saline was continuously infused In the control group, Blood pressure, heart rate (HR), respiration rate(RR), blood oxygen saturation(SpO2), partial pressure of end-tidal carbon dioxide (PETCO2), and BIS values were recorded at six point. Neurocognitive function was evaluated before surgery, and 7 and 30 d after surgery using the Mini-mental State Examination. Results: In the DEX group, blood pressure was significantly decreased compared with that at T0 (P 0.05) during anesthesia, the BIS and The observers assessment of alertness/sedation sco