第15章--发育障碍作业治疗姜志梅-方素珍

发育障碍的作业治疗,第十五章,概述脑性瘫痪作业治疗应用孤独症作业治疗应用学习障碍作业治疗应用发育性协调障碍作业治疗应用精神发育迟滞作业治疗应用,本章内容,第一节概述,临床上常见的发育障碍脑性瘫痪精神发育迟滞学习障碍孤独症发育性协调障碍,脑性瘫痪占26.2%精神发育迟滞占22.5%学习障碍占11%孤独症各占11%（日本作业疗法协会调查结果）,作业治疗的目的,尽可能提高发育障碍儿童功能，促进心身全面发育，使其获得生活、学习及劳动能力，最终帮助其融入主流社会。,一、常见功能障碍,运动功能障碍言语功能障碍认知功能障碍感觉功能障碍吞咽功能障碍睡眠功能障碍,二、作业治疗评估,运动功能评估日常生活活动能力评估心理行为评估社会交往技能评估辅具、环境评估,运动功能评估,精细运动功能评估：上肢运动年龄评估、手功能评估按精细动作发育顺序进行评估手眼协调功能发育评估标准化心理测验量表评估（如Peabody运动发育评估量表、精细运动功能测试量表等）粗大运动功能、关节活动度、肌力检、肌张力、姿势及反射,日常生活活动能力评估,脑瘫患儿日常生活活动能力评定表评分标准：能独立完成，每项2分能独立完成，但时间较长，每项1.5分能完成，但需辅助，每项1分两项中完成1项或即便辅助也很困难，每项0.5分不能完成，每项0分,日常生活活动能力评定,脑瘫患儿日常生活活动能力评估表障碍分度：轻度障碍：75100分中度障碍：5074分重度障碍：049分,心理行为评估,感知觉认知感觉统合能力行为学习能力理解力,注意力判断力问题解决能力情绪自制力,社会交往技能评估,两人之间的关系集体中的人际关系规则的遵守,辅具、环境评估,矫形器及辅助器具使用情况评估环境评估,第二节脑性瘫痪作业治疗应用,促进上肢功能发育日常生活活动训练促进感知觉、认知功能的发育辅助技术与环境改造,一、促进上肢功能发育（一）促进上肢粗大运动功能发育的活动促进手臂与肩胛带的动作分离,增加肩胛带自主控制，提高上肢稳定性,诱发肘关节伸直肩胛带前伸，伸肘够物手握一物体去碰前方某物,训练坐位平衡，诱发保护性伸展反应坐于半圆形晃板上向左侧晃动时伸手向左够物向右晃动时伸手向右够物,骑坐于半圆形晃板上向前晃动时伸手向前够物,治疗师保护安全,诱发手到口的动作双手交叉互握，让患儿做双手触摸口部的动作鼓励患儿手抓食物将一些食物涂在手指上，做手到口的动作,诱发双手在中线上的活动,训练原则,1.先训练患儿获得良好的坐位平衡与保持良好坐位姿势的能力，或在训练时，提供患儿适当的座椅和桌子；2.从事单侧手活动时，要将另一侧手摆放在恰当的位置上，以帮助患儿维持正常的姿势与肌张力；3.考虑操作物件的大小、质地、重量与形状，因为手运动的控制开始于感觉输入，不同的感觉输入有利于促进手功能的发育；,4.鼓励采用双手性活动；5.动作难度应设置在患儿通过努力就能完成的范围。,训练原则,（二）促进精细运动功能发育的活动手把握训练拇指内收尺侧握、手指过度屈曲时,使整个上肢有更好控制的感觉性活动,使手和手指有更好控制的感觉性活动用油、布、刷子刷手、手指及手臂双手插入粘土用手指将粘土撑开挤压粘土,黄豆/沙子吹风机用手指撑开橡皮筋捏衣夹热水、冰水杯,保持数秒钟,拿起物体的训练,放下物体的训练,促进手抓放物体及手眼协调的活动,用于手指分离性运动控制的活动捡拾小物件，放入容器内用镊子夹小块海绵手指印弹弹子手指上套上指环等游戏机、计算机剪纸、橡皮泥拧螺丝、瓶盖等,二、日常生活活动训练,进食训练更衣训练入厕训练沐浴训练其他（床上活动、转移动作、个人洗漱、社交与学习能力、使用交通工具能力等）,1.进食训练,基本原则抑制躯干和肢体张力增高避免或抑制原始反射和不自主运动出现头居中躯干对称,（1）进食体位幼儿或少年坐在椅子上时：头、躯干端正下肢髋、膝、踝关节均保持屈曲90食物来自身体的前方,（2）口部控制法（下颌控制技术）:2-3周拇指压在患儿耳前下颌关节示指压在下嘴唇与下颏之间中指放在下颏后面（改善患儿吸吮-吞咽反射，吃手中或勺中的食物，或从杯中饮水的能力）,（3）增加口唇的力量（以能控制伸舌为前提）：上下唇处放上甜的食物，伸舌舔食门牙内侧和腭后部放上粘东西，舔食,（4）增加咀嚼力放一小块硬性食物于患儿一侧牙齿之间，借助下颌控制技术帮助口部闭合。,（5）控制伸舌下颌控制技术有效但有时尚不够，可用一头部浅平、边缘圆钝的勺子对舌施以一定的压力，阻止舌外伸。,（6）生活辅助具与自助具的使用饮水时使用带缺口杯子，可避免头部后仰所引起的躯干后伸、僵硬而产生呛咳,（7）取食动作训练：助者应坐在患儿身后以便于采用自然的进食动作进行训练易于抓握的食物选择粘稠度大的食物借助自助具：D形环/防滑垫/盘挡等,1周岁开始配合穿衣1.5岁开始有意识地脱鞋、脱袜、脱帽2岁会脱宽松的衣服3岁能穿上宽松的衣服4岁会扣大钮扣5岁能完成穿脱衣动作（除困难的步骤如系裤带）6岁大多能达到穿衣独立,2.更衣训练,穿衣时的体位：避免引起或加重痉挛俯卧位，双髋/膝关节屈曲并分开仰卧位，枕部垫1个枕头，髋/膝关节保持在屈曲位坐位，坐位平衡，髋关节屈曲，躯干前倾,穿衣动作训练重要前提：理解身体的各部位理解服装的结构理解身体在空间的位置（玩具娃娃）穿衣/鞋不分左右：标志,具体情况具体对待偏瘫患儿：先穿患侧衣服易宽松、肥大，易于穿脱松紧带/尼龙扣从最后一个动作做起，逐渐增加动作,适于2岁以上的患儿开始训练的年龄因受地区、习惯、穿着衣服的类型、家庭帮助程度等因素的影响而有所不同使患儿知道什么时候需要大便/小便，并学会控制大小便在需要大小便时能够及时告诉他人,3.入厕训练,成功的先决条件,膀胱控制能力和排尿意识：小便时一次尿量很多、能保持衣裤干燥几小时、有特殊表情或动作；身体条件：能拾起细小物件、能很好地行走/移动自己、能蹲或坐在凳子上；认知能力：能完成躺下、坐起、指出身体的部位，将玩具放入盒中，递送物件，模仿鼓掌等。,训练方法,坐便盆时应保持髋关节屈曲，两下肢分开，肩与上肢尽量向前；选择稳定性好的便盆，便盆的坐面与臀部紧密接触，后面有支撑，患儿坐在上面两足正好着地；,训练方法,将大凳子倒放，置便盆于其中，椅子横木可以抓握，可避免患儿跌倒；训练独立排泄时，让患儿用一只手抓握栏杆，另一只手脱下裤子，身体慢慢下移，坐于便盆上，完成排泄动作；站立困难的患儿可以应用膝立位独立完成排便动作。,4.沐浴训练,保持坐位平衡及对头和躯干的控制。根据患儿障碍情况，采取的体位也不相同。必须选择舒适、稳定、安全的体位，才能顺利完成沐浴动作。,辅助沐浴训练,适应儿童：年龄较小不能维持坐位手功能极度低下的患儿完成沐浴动作需要他人辅助,采取俯卧位最好选择盆浴水温适度避免淋浴和水温不适给患儿带来不良刺激,痉挛型,不随意运动型,采取坐位躯干加固定带,采取半坐位将“沐浴床”安装在配套使用的长圆形浴盆上患儿坐上后浴盆中的水浸泡到患儿胸部,弛缓型,平衡能力和手功能尚可的患儿,独立沐浴训练,三、促进感知觉、认知功能的发育,感觉刺激认识身体部位训练空间知觉训练时间知觉训练形状训练颜色训练注意力训练记忆力训练其他提高智力水平的训练,感觉刺激训练视觉刺激,可以使用不同颜色标记左右袖口做照镜子训练，让其模仿动作，如拉动睡床等可用玩具诱导患儿用双眼注视并跟随在透明塑料管中装入水及彩球，来回移动，训练患儿用双眼跟踪塑料管中的小球,听各种声响，让患儿寻找发声的方向等反复更换声音的方向、远近和强度，以不断提高患儿对声响的敏感性，以及寻找声源的反应速度,感觉刺激训练听觉刺激,磨擦、轻拍或按压患儿双手时，鼓励其看自己的手，拉患儿一只手摸另一侧前臂的前面和后面；用患儿的手抚摸患儿的脸、头和腹部，或握住患儿的双手抚摸治疗师的脸；用治疗师的手在患儿的手掌、手背以及手臂的前面及后面抓痒；,感觉刺激训练触觉刺激,制作简单的手指或手套玩偶引发患儿看、触摸和伸手抓取的兴趣；取不同质地的物品，如毛巾、球、较硬的积木块等让患儿触摸，让患儿分辨软硬、轻重、大小等；使用冰袋、水浴等让患儿分辨冷热。,感觉刺激训练触觉刺激,做手操、托沙袋、玩哑铃按压关节和敲打刺激钢琴、打字机、电子琴、电脑、游戏机等,感觉刺激训练深感觉输入,认识身体部位训练,反复训练患儿辨认身体各部分，叫出身体某一部位名称时，让患儿用手或粗布磨擦该部分身体。让患儿按命令模仿治疗师的活动，如把右手放在左耳上，左手放在右膝上等。让患儿按“让我看你的手”或“触摸你的膝”等指令做动作。描述身体各部位功能，教患儿进行与某部位有关的功能活动。玩布娃娃玩具、练习组装人体模型拼板。,空间知觉训练,以患儿身体为准进行辨别前、后，上、下，左、右等方位的训练辨别任意物体间前、后，上、下，左、右等方位的训练东西南北方向的训练让患儿触摸各种不同距离上的玩具或物体，提高患儿准确估计空间距离的能力,时间知觉训练,帮助理解早晨、中午、晚上、今天、明天、昨天、后天、去年、今年、明年等认识春、夏、秋、冬知道自己的生日，知道儿童节、国庆节等,形状训练,结合实物，采用看、触摸和对比的方法，训练圆形、方形、三角形、长方形、正方形、五角形、椭圆形、菱形、圆柱形等形状辨别,形状训练,描圆描方形和三角形辨别差异,颜色训练,辨别颜色训练：从两种颜色开始，把两种不同颜色附着在相同质地的物体（如圆板）上，让患儿辨认。最先训练的颜色应为红与白或黑与白，能够辨认以后再训练蓝色，然后是黄色。命名颜色训练：能分辨出4种颜色后即可训练患儿对颜色进行命名，即说出颜色名称。联系实物训练：常联系衣服、玩具、食物等进行训练。,注意力训练,视跟踪形状辨别删除字母听认字母重复数字词辨认听跟踪,记忆力训练,要求患儿立即执行治疗师的口头指令，以训练其短时记忆能力采用反复再认和回忆的方式训练长时记忆能力可进行认物认图，取物品，快速看图说物品名称，识字，背儿歌及传话游戏、听记不连贯的数字、听记并学各种动物鸣叫声等训练,提高智力水平的训练,模仿画线搭积木拼图橡皮泥珠子画大小识别形状识别,四、辅助技术与环境改造,根据患儿的功能水平和家庭、幼儿园、学校以及社区的环境判定其回归的场所，并进行相应的辅助技术的应用指导、提出环境改造的建议等，为患儿提供可以利用的社会资源，帮助其融入主流社会。,第三节孤独症的作业治疗应用,主要包括：改善孤独症患儿对感觉刺激的异常反应改善孤独症患儿的运动协调能力培养自孤独症患儿的兴趣促进孤独症患儿的社会交往改善孤独症患儿的认知障碍，提高其智能水平,一、感知觉训练,增加感官刺激以利用感知觉发展听音乐光线刺激设计利于感知觉发展的训练内容视觉训练：分辨颜色、找出物体长短等；听觉训练：辨别声音、找出声源、跟着节拍训练等；触觉训练：袋中寻宝，分出冷、温、热物体等。,1.触觉训练球池泥土吹风洗澡小豆子或水放人小池中等,二、感觉统合训练,2.前庭系统训练圆筒吊缆圆木吊缆,3.触觉与身体协调训练身体跷跷板俯卧大笼球俯卧大笼球抓东西,4.跳跃平衡训练蹦床花式跳床跳床+手眼协调游戏,5.滑板训练小滑板大滑板,三、日常生活活动能力训练,训练原则实境实物训练，分类命名及一对一的概念，物品功能与关系概念，注意力集中、听指令行事，半结构式的生活作息及空间安排，增加生活经验。训练方法饮食训练，更衣训练，洗漱训练，入厕训练，环境-家庭半结构式安排训练。,第四节学习障碍作业治疗应用,概念,智力正常儿童在听、说、读、写、计算、思考等学习能力的某一方面或某几方面表现为显著困难，并通常伴有社会交往和自我行为调节方面的障碍。,病因,内在的中枢神经系统损伤、小脑功能发育不全、中枢神经系统功能不全环境刺激不足遗传性,类型,言语型学习障碍和非言语型学习障碍诵读障碍：语言理解障碍语言表达障碍阅读障碍书写障碍数学障碍,与诵读相关的大脑功能区及言语链,诵读障碍语言理解,听觉性言语中枢颞上回后部Wernicke区功能缺陷听知觉失调听觉/语音加工处理记忆障碍临床表现：印入性言语发育延迟，听理解困难，听而不闻，常听错话、听错字,诵读障碍语言表达障碍,运动性言语中枢额下回Broca区功能缺陷儿童口腔感觉运动发育障碍口腔动作运用障碍临床表现：听得懂却说不好、甚至说不了；早期进食技能发育迟缓，缺少口腔游戏，语言发育迟缓等,诵读障碍阅读障碍,视觉性言语中枢（即阅读中枢）角回（顶叶-枕叶-颞叶交界处）功能缺陷；视听觉、眼球基本运动技能、前庭眼反射、视觉记忆等功能缺陷；视空间障碍：空间辨别、背景图像、视觉恒常性的能力缺陷；临床表现：阅读中出现跳行、漏字，写字潦草，读写差错等。,书写障碍,粗大精细运动、手眼协调、感觉统合、视觉-运动信息处理、视知觉、短期记忆等功能缺陷如手部触觉防御、本体觉低下的儿童手细小无力，握笔困难，书写用力不当躯干本体觉低下的儿童，躯干控制差，不能长时间维持稳定坐姿书写,数学障碍,某些认知方面的缺陷：记忆、文字理解、推理思考、专注力、视觉空间等能力等不同认知的配合能力的缺陷临床表现：在符号辨认、平衡、察颜观色、理解肢体语言、形象思维、计算和思考等有困难。,发育性问题,学习障碍有学习性问题和发育性问题表现在感知、运动、语言和言语、进食技能和口腔游戏、情绪和行为，以及早期学习问题如数数、画画、讲故事、阅读、写作、数学等障碍,评定,询问病史和临床观察35岁学龄前儿童：了解看图认字、数数、颜色辨认、独立穿衣、发音、语言理解和表达等能力；610岁小学生：了解阅读理解、学习新字词、背课文、游戏、情感表达、对话、说话、数学、画画、默写抄写、遵守规章制度、行为等方面有无缺陷；1115岁初中学生：了解记忆、阅读理解、作文写作、口语表达、理解幽默和讽刺话语、同学关系、遵守校规校纪等方面是否有明显缺陷,如早期的口腔感觉运动功能缺陷,量表评定,学业成绩测试智力测试,量表评定,神经心理测试感觉统合功能评定感觉处理测试运动功能测试视感知评定日常生活技能评定记忆测验行为测试等,视感知评定,视觉动作整合评定VMI,视觉动作整合评定VMI,诊断标准,总体智商(IQ)基本在正常范围内学习成绩与智力潜能之间存在显著差距排除因弱智、视觉障碍、听觉障碍、情绪障碍、教育不当、自闭症等所引起的学习困难,作业治疗,学习障碍儿童的法律保障个体化家庭服务计划（IFSPs）个体化教育计划（IEPs）融入教育,作业治疗,以学校为基础的合作式服务（校本管理计划）回应性介入反应一对一的以儿童为中心的技能训练、早期发现早期干预,介入到以学校为基础的合作式服务,团队合作课堂问题：如改变坐椅、调整课桌位置提高专注力提高日常生活能力,用巴氏球替代坐椅增加感觉输入，调整大脑觉醒状态，提高躯干控制能力,建立社交规则，如遵守排队次序、游戏规则等,握笔辅具,辅助老师运用代偿策略学习，并帮助儿童获得特殊学习用具电脑书写用荧光笔或尺子辅助抄写和阅读计算器做数学题用录音机、摄像机记录课堂内容和要求语音合成器等,回应性介入反应（responsetointervention，RTI）,评定每一个新入学的儿童早期发现高危学生，早期高质量的干预减少学习障碍发病率,一对一以儿童为中心的特殊技能训练,感觉统合治疗,画直线、画倒“8”练习手眼协调和过中线活动,画直线、画倒“8”练习手眼协调和过中线活动,在纸上画8”练习手眼协调和过中线活动,训练前后作业对比,训练前后对比,轻松书写（handwritingwithouttears）,用具,用橡皮泥模仿拼字,用木条拼字,在写字板上反复训练错别字,入学前早期干预,口腔感觉运动训练,第五节发育性协调障碍作业治疗应用,概念,发育性协调障碍（DCD）是一种因非医学疾病或智力问题所致的儿童发育疾病，以动作协调障碍为主要特征，严重影响学习成绩和日常生活自理能力，并产生一系列心理问题。,病因,非医学疾病所致非智力因素所致没有明确的大脑损伤，但与中枢神经系统功能障碍所致,病因,小脑、视觉、基底神经节的某些传导通路上存在缺陷大脑功能发育成熟延迟感知觉（视觉和本体觉系统）反应低下动作组织功能障碍,行为表现,如录像中所示6岁的儿童在下楼梯和跳跃时，可以明显观察到动作笨拙，部分依靠了重力作用往下落，以增加本体觉刺激。与治疗人员玩摔跤游戏时可见身体运用差,不能独立完成侧跳,评定,临床观察：粗大运动、精细运动、社交及情绪、日常生活自理能力；量表评定：如中文版发育性协调障碍问卷、儿童运动评定成套工具、Peabody动作发育量表-II、相关的感觉统合功能测试量表等。详见第六章感觉统合,作业治疗,DCD的问题不会随年龄增长而改善早期发现，早期干预一对一儿童治疗小组活动医疗机构、家庭、学校治疗,感觉统合治疗,与同龄儿翻滚，有利于模仿学习，提高速度。翻滚活动有利于发展全身动作协调性、分离活动,倒立姿势可以激活前庭系统，从而提高眼动控制倒立有利于专注力的发展倒立位手支撑提供了大量上肢本体觉信息倒立有利于视空觉的发展,倒立位身体控制与直立完全不同，可帮助身体概念的形成等。,户外小组活动体力性活动可提供大量本体觉提高全身肌力心肺功能、体力、耐力沟通、社交、互动,站在软楔形垫上抛球增加下肢本体觉手眼协调多感觉系统的整合,精细动作好和手眼协调训练,手工训练、书写训练等,全身运动与手部运动结合训练,用多种方式方法拍球练习手协协调和视空觉活动,第六节精神发育迟滞作业治疗应用,概念,精神发育迟滞（MR）是指个体在发育年龄（通常指18岁以前）由于生物学因素、社会心理因素等原因所引起、以智力发育不全或受阻和社会适应困难为主要特征的一组综合征。,病因：生物学因素,染色体异常如唐氏综合征,各类脑部疾病如脑炎遗传代谢性疾病自闭症等等,病因：社会心理因素,被虐待或被过度保护,临床表现,智力低下+社会适应功能缺陷社会适应功能至少存在两项以上缺陷：言语交流、自我照料、家庭生活、社交技能、社区设施的应用、掌握自我方向、学习技能、工作、业余消遣、健康卫生与安全合并运动、行为、社会情绪等多重问题,分类,按智力水平分类轻度（IQ为5069）中度（IQ为3549）重度（IQ为2034）极重度（IQ低于20）,大脑功能障碍,大脑学习的发展历程