高血压急症诊断及处理原则VIP

高血压急症的诊断和治疗原则、高血压急症、高血压急症是临床一般急诊，大部分患者是重症患者，如果不及时有效地处理，后果会很严重。根据原因和并发症，高血压紧急情况处理策略也有很大的差异。充分理解高血压急救的各种原则，对改善患者预后有重要意义。高血压急症是本泰性或继发性高血压患者血压突然上升(一般 180/120 mmhg)，同时伴有性、脑、肾等靶器官功能不全的定义。高血压脑病、颅内出血、脑梗塞、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫前期等。病情严重，可能危及生命，需要急救。必须强调，高血压急诊患者的血压水平不一定与急性靶器官损害的程度成正比。急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗塞引起的患者，即使血压只有中等左右，也应视为高血压急症。即可从workspace页面中移除物件。治疗原则，高血压急诊患者状况更为严重，应在急救室或重症监护室治疗，持续监测血压。诊治患者后，应进行彻底的病历收集、体检和检查室检查，评估目标器官功能侵犯情况，并尽快查明高血压是否紧急。与此同时，要及时应用降压药，不能因为对患者的整体评价过程而延迟治疗。目标器官受损，更多患者有焦虑，焦虑可以进一步提高血压，旧适当的时候可以使用镇静药物。目标机关的损失也要适当处理。处理高血压紧急情况时，首先要明确药物的种类、途径、血压目标水平、低血压速度等。在做出治疗决定时，要考虑药物的药理/药动学作用、心脏排出量、全身血管阻力和目标器官灌注等血流动力学效果以及可能产生的副作用。理想的药物应预测血压的强度和速度，根据患者的血压调节及时调节血压。因此，应首选静脉途径的单效降压药。高血压急诊患者也不能用舌下硝苯地平抗高血压。要密切监测高血压急诊患者常用的静脉途径降压药物、降压治疗中的注意事项、高血压急诊患者降压治疗中的尿量、生命体征、靶器官功能状态，如神经系统症状/体征变化及胸痛程度。因为已经有了靶器官的损伤，过快或过量的低血压会减少组织的灌注压，引发缺血事件，所以早期的低血压目标不应该降低到正常水平。首先将血压降低到比较安全的水平，最大限度地预防或缓解心脏、大脑、肾脏等目标器官损伤是合理的。一般1小时内平均动脉压降低到治疗前的25%，2-6小时内减少到160/100 mmhg的原则，可以调节血压下降幅度和速度。患者耐受性和临床状态稳定后，可以在24-48小时内将血压降低到正常水平。高血压急症是与高血压急症相对应的另一种临床一般急诊，是指除了靶器官损伤外，血压显着升高。头痛、胸部压迫、鼻出血、过敏反应等血压会大幅上升。区分高血压急症和高血压亚急诊的主要依据不是血压升高的程度，而是最近是否有急性进行性严重靶器官损伤。由于不伴有靶器官损伤，高血压急诊患者一般不需要过激的低血压治疗，血压下降过快或过大的话，会比患者有害。高血压急诊患者的血压一般在24-48h内慢慢下降到160/100 mmhg。大部分患者可以通过口服降压药进行调节，一般不需要静脉药。这种患者的早期治疗在门诊或急诊室进行，药物治疗后5-6小时观察，血压降低到比较安全的程度，医院可以继续进行口服药物治疗，门诊患者也可以密切诊疗。2-3天后，根据情况调整口服降压药的剂量，使血压逐渐达到标准。对于血压高但没有并发症的患者，不宜过分降低血压。特别是在我国临床实践中，在硝苯地平下应用紧急低血压的情况很常见，但是血压急剧下降，速度和宽度不能调节，导致低血压，或引起反射性兴奋交感神经，超过急性心血管事件(呼吁脑肾并发症的患者尤其如此)。高血压急诊治疗，脑出血，急性脑出血患者收缩期压力 200mmHg或平均动脉压 150mmHg的情况下，应考虑持续静脉剂血压。如果有怀疑颅内压升高的证据，例如收缩压力 180mmHg或平均动脉压 130mmHg，则应考虑监视颅内压和静脉药物低压。如果颅内压不升高，可以降低适当的血压。目标血压值为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。脑梗死，急性缺血性脑卒中患者一般在发病24小时内不治疗降压药。如果血压为180/110 mmhg，或者伴有严重的心脏功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可以在24小时内以15%左右的谨慎方法使用降血压药。有高血压病史、服用神经功能稳定等抗高血压药的人，可以在24小时内恢复抗高血压药治疗。要准备溶栓药物，必须将血压控制在小于185/110mmHg的水平。对于急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征的高血压急诊患者，需要在1小时内将血压降低到正常水平，降低心脏后部，减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血，进一步恶化缺血性损伤。这种患者应该首选静脉途径药物，这种药物有助于确定降压效果，并提高硝化甘油、esmolol、di mertitark、nicadipin等心脏血液的供应。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞，降低血压，减少心肌耗氧量，改善预后，但不影响冠状动脉灌注压或冠状动脉血流。控制血压的目标是将SBP减少10-15%。钾通道拮抗剂、beta 1受体阻断剂、利尿剂、止痛药、镇静剂等其他低血压药物静脉给药剂，可以早期配合使用，减少心肌耗氧量，改善心内膜剂缺血，增加缺血组织周围的血液供应。钙通道拮抗剂中的尼卡地平有增加冠状动脉血流、保护缺血心肌、静脉注射降低血压、保护心脏的双重作用。拉贝洛同时阻断l和受体，降低血压，同时不影响左室功能。心肌梗塞后ACEI， 1受体阻断剂，醛固酮拮抗剂可用。此外，溶栓、抗凝、血管再粘连等原发治疗方法也很重要，在对sT段升高的患者溶栓之前，要将血压控制在160/110mmHg以下。治疗需要缺血性胸痛、心电图及心肌标志物的动态变化、心电图、血压、心率及血流动力学关系。急性心力衰竭，急性心力衰竭(AHF)可分为急性丧失性心力衰竭，急性肺水肿，高血压心力衰竭，心因性休克，右心衰，ACS引起的心力衰竭。其中高血压性心力衰竭的主要特征是HF的症状和体征、高血压伴有左心室功能正常，患者大体上只有无差别或轻微的容量，没有肺水肿其他部位。每个AHF患者可能出现的临床情况各不相同，因此应根据临床评价选择适当的处理手段。血压升高的急性心力衰竭应在1小时内将血压拉至正常范围，SBP应保持=90mmHg或下降10-15%。AHF的治疗分为早期治疗阶段和后续治疗阶段，关注对象不同。其中后续治疗阶段根据血压情况确定药物使用原理，如果收缩期血压大于l00mmHg，则选择血管扩张剂。如果收缩期血压为90 1，00 mmhg，请选择静肌力剂或血管扩张剂。收缩期血压低于90mmHg时，在补充血液量的同时，要使用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等抗压迫剂。高血压急症引起的AHF中，血管扩张剂是明确的适应证，常用硝酸酯、硝普钠等。硝酸盐药物：与AHF患者(尤其是ACS)结合的硝酸盐，可以在不影响起搏或心肌耗氧的情况下缓解肺部淤血，应用适当容量的硝酸盐，保持扩张动脉和扩张静脉之间的平衡，从而减少左室前、后负荷，而不损伤组织灌注，两个随机试验证明，低剂量呋塞米与血液动力学能承受的最大容量硝酸盐结合的效果优于单纯大容量利尿剂硝普钠：对于高血压或二尖瓣关闭不全患者等重症或后负荷大的患者，建议使用硝普钠，一般需要动脉监测和严格管理。为了避免反动作用，治疗过程中要逐步减少。硝酸酯对ACS中AHF的冠状动脉盗血综合征。钙拮抗剂：不推荐钙拮抗剂治疗急性心力衰竭，停用地尔硫卓、维拉帕米、双氢维迪丁。用于快速缓解AHF状态的b-受体阻滞剂治疗方法还不完善。高血压心力衰竭的情况下，像静脉这样的受体阻滞剂有显着的降压效果，但AHF由于负肌力作用，被认为是利用b-受体阻滞剂进行的逆止症，其中部分患者在培南后有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔。主动脉夹层、高血压急诊患者主动脉夹层有危险的话，突然夹层破裂，致命，应尽快调节血压。这种患者应在30分钟内将收缩期血压降低到120mmHg以下，首选经络途径的-受体阻断剂，必要时可以同时使用血管扩张剂。子痫前期，子痫前期是妊娠期高血压疾病的严重类型。处理不当会对产妇和婴儿造成严重危害，围产期严重不良事件的危险会大大增加。这种患者的原则是痉挛、活动亢进、必要时终止妊娠。与硫酸镁进行肌肉注射或静脉注射，抑制神经根，停止痉挛，扩张血管，发挥降压效果，因此经常被用作首选药物。如果仅使用硫酸镁不能有效地控制血压，可以添加苯达唑、拉贝洛尔、尼卡地平等。该患者的初步血压控制目标是160/110 mmhg。这是2014年美国高血压指南(JNC8)的推荐。建议1: 60岁普通人口的收缩压力(SBP)8805；从150 mmhg或舒张压力(DBP)全部90mmHg开始药物治疗，将血压降低到SBP)150mmHg和DBP90mmHg的目标值。推荐2，60岁普通人群中，从DBP90mmHg开始药物治疗，将血压降低到DBP90mmHg的目标值。建议3，60岁普通人口中，从SBP140mmHg开始药物治疗，将血压降低到SBP140mmHg的目标值。建议4 18岁慢性肾脏病(CKD)患者中，从SBP140mmHg或DBP90mmHg开始药物治疗，将血压降低到SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。在推荐的5 18岁糖尿病患者中，从SBP140mmHg或DBP90mmHg开始药物治疗，将血压降低到SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。向除黑人以外的普通人口(包括糖尿病患者)推荐6。早期的降压治疗必须包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶印刷剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。对包括糖尿病患者在内的普通黑人的7种建议，包括噻嗪利尿剂或CCB在内的早期降压治疗。推荐8，18岁CKD患者，早期(或增加)降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。这项推荐适用于所有患有高血压的CKD患者，无论种族或糖尿病。建议9、降压治疗的主要目标是实现和保持目标血压。如果一个月达不到目标血压，应增加初始药物剂量，或在建议6中添加其他药物。医生要持续评估血压，调节治疗策略，直到血压达到标准。如果使用两种药物，血压还达不到标准，请在推荐药物列表中添加第三种