糖尿病酮症的诊断与治疗完整版PPT课件

.,1,糖尿病性酮症酸中毒诊治与护理（DiabeticKetoacidosis，DKA）,.,2,病例资料,基本资料吴某某，男，65岁，监护室9床。主诉：呕血7小时现病史：7小时前患者无明显诱因突发呕吐鲜血1次，量约200ml，伴上腹痛，腹胀，头晕，摔倒在地，右上肢着地，无黑便。后患者又间断呕血3次，量共计约400ml。既往史：糖尿病病史5年。过敏史：无,.,3,查体：BP：85/48mmhgP:124次/分Spo2:95%一般状态差，神志清，双瞳口等大正圆，光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音钝，律整。腹部平软，腹痛伴腹胀。急查血气：PH7.24、Pco212mmhg、Po290mmhgLac15mmol/lBE-22.3mmol/lNa+126mmol/l、K+6.4mmol/l动脉血血糖38.7mmol/l指尖血糖HI,.,4,常规急诊检查,血常规：白细胞24.4血红蛋白67肝功能及离子：谷草转氨酶338谷丙转氨酶161血钾5.99钠129.9血氨184.6尿常规：尿蛋白+1尿糖+酮体+,.,5,25/10腹部CT检查,.,6,Step1：是什么?,糖尿病酮症酸中毒？消化道出血？,.,7,Step2：什么是?,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于I型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及2型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,.,8,主要内容,诊断治疗护理,.,9,一、诊断,起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据,10,.,1、起病特点,起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,11,.,2、病因,感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等,12,.,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，PH下降,13,.,4、临床表现,早期：原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）,14,.,请特别关注：DKA时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足,15,.,5、实验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmol/l（重度酸中毒）,16,.,其他相关实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高,11的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP,17,.,6、主要诊断依据,18,.,二、DKA的治疗,（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态确定,19,.,静脉输液治疗要点,目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。要求：快速建立23条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。,20,.,另一条给予补液：,1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5%GNS或5GS防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,21,.,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。,22,.,（二）胰岛素治疗治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”,23,.,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵短效胰岛素加入NS速度：5u/h滴注目标：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%,则胰岛素用量可加倍胰岛素抵抗,24,.,三阶段疗法（二）,第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4：1目标：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA,25,.,三阶段疗法（三）,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件1）当病人血糖