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编号:生育服务证办理承诺书办理事项 第一个子女生育登记 申请再生育女 方男 方姓 名出生日期姓 名出生日期身份证号身份证号民 族户口性质民 族户口性质户籍住址户籍住址婚 姻 史 初婚 再婚婚 姻 史 初婚 再婚生育(收养)史 未生育过子女 子女死亡 解除收养关系 一个子女: 男孩; 女孩; 两个子女: 一男孩, 一女孩; 两男孩; 两女孩;生育(收养)史 未生育过子女 子女死亡 解除收养关系 一个子女: 男孩; 女孩; 两个子女: 一男孩, 一女孩; 两男孩; 两女孩;婚姻登记日期现孕状况 未孕 已孕 周联系方式现居住地址双方声明 以上信息是我夫妻真实情况,无不实之处。如因上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者再生育审批的,我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。备注:承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的,填写户口簿中的住址。 双方签字: 日 期:
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