危重患者的病情察和护理

危重病人病情观察及抢救和护理,青海省人民医院 张成斌,急危重症的定义及应急意识,急危重症的定义“急危重症”表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，如不尽早进行医学处理，则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,应急意识不足原因分析,1. 基础知识不扎实，缺乏评判思想及观察能力，表现对急危重患处置不力，对病情观察不到位。2. 工作应变能力差：理论知识和临床实践结合能力差，抢救病人时紧张茫然，没有秩序，对科室设备的使用，故障的排除不能完全掌握，不熟悉急救物品的作用与用法，与医生配合缺乏默契。,3. 工作条理性欠缺：新入人员心理素质差，遇到患者较多时，或者危重患者，心中没数，顾此失彼，忙乱无序，表现为交班不仔细，不全面，危重患者床头交接不认真，对患者的病情不是了解的很详细。4. 责任心不强，工作中查对不认真，观察不仔细，巡视不及时，从而发生护理缺陷，个别新护士粗心大意，不认真执行交接班制度，违反操作规程，致使抢救危重患者时心中无数，手忙脚乱，不知先做什么，后做什么，程序混乱，执行口头医嘱时，对抢救药品掌握不扎实，给药途径错误。,改变措施,1. 加强当前培训教育的力度，首先应该树立良好的抢救意识和较高奉献精神。重点抓新上岗的年轻护士，指导护士学会调剂负面情绪，减轻心理压力，缩短对环境、角色的适应时间，上岗前护理部应对新护士进行岗前职业道德、护士条例、法律法规和院里的各项规章制度的学习，护士礼仪，护士行为规范，语言沟通能力的培训，从而使护士明确自己的工作义务，改变护理工作中的缺陷。 2. 注重应急应变能力的培养，这就需要多组织年轻护士学习护理基础知识及护理基本技能，熟练掌握突发事件处理秩序及方法，各种抢救预案和护理常规，模拟场景训练，加深印象。护士长对试用期的新护士严格要求，严格考核，严格把关，考核合格者才可上岗单独值班。,3. 制定新护士培训计划，各科室根据各自科室的专科特点制定业务学习计划，抓好基本操作训练，如静脉输液、心肺复苏、吸氧、吸痰、导尿、心电监护等等。同时应用电教片，业务学习讲座，业务查房的形式，强化理论学习，定期考核，逐步提高。 4. 合理调配人力资源，护士长排班时应考虑年老护士和年轻护士的搭配，低年资的护士与高年资的护士搭配。以便遇到特殊情况互相配合，如有危重患者较多时，可适当增加护理人员，实行弹性排班，科学合理调配人力资源。,5. 注重严格管理，现在的年轻护士都是独生子女，个性强，到一个新的环境岗位，心理压力大，要调配适合的带教教师，使其合理安排工作，处理好工作关系和护患关系，使其保持良好的工作状态，以便更好地胜任其护理工作，更好的为患者服务。,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,（一）常见急危重症的范畴1.脑功能衰竭：如昏迷、脑卒中、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。,3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上梗阻） .大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） .1：心悸 2：昏迷 .正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟,急危重症的快速识别,（二）急危重症的快速识别 生命“八征”T体温、P脉搏、R呼吸、BP血压、C神志、A瞳孔、U尿量、S皮肤粘膜 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 1.体温（）：正常值为3637。 2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，格拉斯评分大于等于9分；如果：病人烦躁、紧张不安可能提示休克早期；神志模糊或嗜睡可能即将发生昏迷；各种急危重症的晚期昏迷6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定心跳停止；瞳孔缩小有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小脑疝形成7、尿量（U）：正常30ml/h；30ml/h称为少尿（或24小时少于400ml）； 5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。,急危重症的抢救技巧,（三）急危重症的抢救技巧 急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨；多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),( fatal patient ),生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,患者病情按轻重缓急分为五类A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；、大出血（leeding)立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧建立静脉通路2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物,CPR采用的步骤，一般以CAB或CABDE的顺序进行C- Circulation 人工循环或胸外心脏按压A- open Airway 开放气道B- Breathing 人工呼吸D- Drug 使用药物E- Electric 心脏除颤,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液,判断循环,判断病人有无反应,观察相应治疗,呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）,放置抢救体位（无外伤）相应治疗,继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每35分钟一次,电机械分离,持续室颤/室速或复发,开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤,恢复自主循环,继续开放气道、人工呼吸相应治疗,心脏停搏,普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg,已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至510ml,继续CPR（同左）争取心脏起搏,肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次,利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减,碳酸氢钠1 mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后,除颤，可连续3次,纳洛酮 Naloxone：每支0.4mg/ml,无反应,继续CPR立即气管内插管建立静脉通道,有反应,有呼吸,无呼吸,无脉搏,有脉搏,颈部手术后迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）,气道粘膜损伤水肿吸氧激素气管插管或气管切开使用呼吸机病因及对症治疗,支扩咯血头低足高或俯卧及时促进积血排出对症及病因治疗,分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因治疗,气管异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取出呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气切,评估ABC 吸氧 开放静脉通路保持气道通畅 评估生命体征,可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停,护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化,病因及处理,气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘油果糖，速尿等保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C、醒脑静，脑苷肌肽必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压颅内压监测预防及治疗感染治疗原发病行腰穿、CT、MR等检查,监测T、P、R、BP观察神志、瞳孔的变化迅速建立静脉通路保持呼吸道通畅，吸氧体位：头抬高1530度，预防误吸保持大便通畅，防止腹压过高留置导尿抽血行常规、血气、生化等检查作好重症护理记录,护理与监护,救急措施,颅脑外伤，肿瘤，颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形），各种原因所致的中毒性脑病,原因,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿,临床表现,颅内高压,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征评估ABCs评估生命体征保证气道通畅病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压70mmHg，有休克症状体征,处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题(包括血管阻力问题),发病原因,硝酸甘油，开始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.15.0g/kg/min静推,多巴酚酊胺220g/kg/min静推,收缩压70100mmHg，无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺20g/kg/min加去甲肾上腺素),收缩压70100mmHg，有休克症状体征,过缓,收缩压100mmHg,去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注,首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管,其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP,最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡） 外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）,考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,常见的护理问题及护理措施,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效低效性呼吸形态不能维持自主呼吸呼吸机依赖 潜在危险：窒息 误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理,呼吸道护理1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。2、体位3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰5、气管插管或气管切开6、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）7、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠或周围血管)体液过多体液不足有体液不足的危险心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理,循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、及时采取必要的措施。,危重病人的护理,消化道护理,营养失调：高于机 体需要量营养失调：低于机 体需要量,保证营养支持,危重病人的护理,消化道护理肠内营养EN （鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、度、浓度、速度等）1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）,危重病人的护理,消化道护理病人的护理1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 （头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。,危重病人的护理,消化道护理肠外营养（PN）护理营养液的配制和管理1、三升袋的输入准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换配制: 在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。,危重病人的护理,皮肤护理皮肤完全性受损潜在皮肤完整性受损,危重病人的护理,皮肤护理鼓励患者尽