医学专业毕业作业

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8医学专业毕业作业莲山课件M医学专业毕业作业完整入院病例床号22住院号623212主诉间断性黑便伴腹痛2月现病史患者诉2月前无明显诱因开始出现剑突下偏右隐痛，每次约持续2分钟，疼痛与体位无关，多在空腹时发作，于进食后缓解，发作无具体规律，偶有夜间出现，逐渐加重后出现黑便为黑色干便，每次量不多，约2次/日（具体不详）。患者遂到常德市第二人民医院就诊，诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予雷贝拉唑等药物保守治疗（用法，过程具体不详），治疗后大便转黄出院，出院后PPI用法治疗，但仍有上腹部隐痛，伴纳差，无恶心、呕吐、腹泻、嗳气、反酸、头晕、乏力、晕厥。先后数次到该院就诊，无明显变化，患者为求进一步治疗，特来我院门诊以“十二指肠球部溃疡”收入我科。患者自起病以来精神差，小便正常，体重减较前稍轻3KG。既往史精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏及食物过敏史。系统回顾1呼吸系统无咳嗽、咳痰、咳血，无胸闷、气促。2循环系统无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、昏厥、少尿。3消化系统隐痛，有便血、体重减轻约3KG，食欲减退，无腹泻、腹胀，无反酸嗳气，无呕血、无黄疸。4泌尿系统无眼睑及指甲苍白，无浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿量及尿色改变。5血液系统无疲乏无力、头晕眼花、耳鸣，无牙龈及鼻出血，无肝、脾及全身淋巴结肿大。6代谢、内分泌系统无多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤，无性格、智力的改变。7神经系统无头痛、失眠、意识模糊，无昏厥、抽搐、瘫痪及精神异常。8关节及运动系统无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩，无活动受限、外伤骨折、脱臼。个人史生于常德，长期居住本地，无异区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8精神创伤史，无冶游史，无喜异食，无特殊洁癖。婚育史已婚，23岁结婚，无影响生育疾病，配偶体健，有子女，1子1女家族史父母体健，兄弟姐妹体健，子女体健，家族无遗传病及床染病史。体格检查T369P70次/分R18次/分BP110/70MMHG一般情况发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志清晰，检查合作。皮肤温度正常，干燥，弹性减弱，无出血，无蜘蛛痣及皮疹。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼视力正常，无视物模糊，眉无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径25MM,对光反射灵敏。耳听力正常，无外耳道流脓，乳突无压痛。鼻无鼻翼扇动，无畸形，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8口唇无发绀，口腔无特殊气味，牙齿排列整齐，无义齿及龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。腮腺无肿大。颈部颈软，颈静脉无明显充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓两侧对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张。肺视诊两侧呼吸运动相等，呼吸均匀，节律规则。触诊呼吸运动正常，两侧相等，语颤检查对称一致，无胸膜摩擦感。叩诊叩诊清音，右肺尖宽3CM，左肺尖宽4CM，右肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两下肺移动度约3CM。听诊双侧肺呼吸音清，未闻及肺部啰音，语音传导无明显减弱增强，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动点于左第5肋间锁骨中线内约05厘米处。触诊心尖搏动点于左第5肋间锁骨中线内约05厘米处，心浊音界不大，无震颤，无抬举感，无心包摩擦感。叩诊心浊音界如下所示精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8右（CM肋间左（CMII4III44IV/V8锁骨中线距前正中线9CM，心脏无扩大。听诊心率70次每分，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。血管检查桡动脉搏动两侧相等，脉率70次/分，未见毛细血管搏动，无血管杂音。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8腹部视诊腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹软，全腹无肌紧张，剑突下深压痛，余无压痛，无反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、胆囊肋下未触及，肋脊点无压痛，液波震颤阴性。听诊肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。叩诊肝浊音界于锁骨中线第五肋间，肝、脾、区无叩击痛，全腹无反响及移动性浊音。肛门及外生殖器无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱四肢无畸形，各关节无红、肿、热、痛，活动自如。四肢无发绀，四肢无水肿。神经系统角膜反射、腹壁反射、提高反射及跖反射均为阴性。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射正常，双侧克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。专科情况腹平软，无瘢痕，无色数沉着，无静脉曲张，无胃肠蠕动波，剑突下深压痛，余无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查（2014428常德市第二人民医院）胃镜十二指肠球部精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8溃疡（A1；慢性浅表性胃炎伴糜烂。（20140701我院检查）血常规WBC90109/LHGB110G/LPLT207109/L粪便隐血试验阳性。摘要云涌，中年男性，42岁，因“间断性黑便伴腹痛2月”入院。既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史。体查T369P70次/分R18次/分BP110/70MMHG，神志清晰，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无肌紧张，剑突下深压痛，余无压痛，无反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、胆囊肋下未触及，肋脊点无压痛，液波