糖尿病与妊娠糖尿病的基本诊治

2型糖尿病与妊娠糖尿病基本诊治 将乐县医院内分泌科 林蔚宏,内容,2013版中国2型糖尿病防治指南更新解读2型糖尿病的基本诊治妊娠合并糖尿病的基本诊治,2013版中国2型糖尿病防治指南,背景、流行病学2型糖尿病的诊断标准（不变）关于HbA1c（诊断参考）高血糖的药物治疗路径（修改）综合治疗目标（修改）妊娠糖尿病的诊断标准（修改）其他：合并肥胖的手术治疗，MS的诊断（修改）,2型糖尿病的基本诊治,2型糖尿病的诊断2型糖尿病三级预防2型糖尿病的综合控制目标高血糖的治疗路径,2型糖尿病的诊断标准,2型糖尿病的诊断标准,2型糖尿病的诊断标准,2型糖尿病的基本诊治,2型糖尿病的诊断标准,推荐：在实验室标准为HbA1c 4-6%下， HbA1c 6.5%可作为参考诊断标准,2型糖尿病的三级防治,一级预防（糖尿病前期治疗） IFG或/和IGT：首选运动治疗二级防治（糖尿病治疗） 1.综合治疗目标 2高血糖的药物治疗路径三级预防（并发症治疗） 1.有心血管高危风险病人采取综合治疗，包括降压、调脂及阿司匹林的应用 2.强化血糖控制防止微血管病变,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化,血糖控制目标,2型糖尿病的综合治疗目标,/ 胰岛素促分泌剂/ 噻唑烷二酮类药物/ DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,2013年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程,或,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,2010年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程,或,什么时候需要联合降糖药物治疗？,个性化的治疗方案考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案,我国指南推荐的降糖治疗路径：,降糖药物分几大类？,口服降糖药的种类有哪些？,DPP-4抑制剂有哪些特点？,17,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.,如何服用DPP-4抑制剂？,服药时间要尽可能固定服药期间要做好血糖监测和记录,降糖药物联合治疗时需要注意什么？,口服降糖药联合治疗原则：采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用,口服降糖药与胰岛素联合时需注意：采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和格列奈类,降糖药物分几大类？,GLP-1受体激动剂有哪些特点？,21,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.,如何注射GLP-1受体激动剂？,请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录每天在相对固定的时间注射,内容,2013版中国2型糖尿病防治指南更新解读2型糖尿病的三级防治妊娠合并糖尿病的基本诊治,糖尿病与妊娠,妊娠期糖尿病（GDM）GDM筛查与诊断GDM治疗,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,新指南:我国妊娠期糖尿病患病率高达2.3-4.3%,赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO标准2,杨慧霞等2004年NDDG标准2,马润玫等2007年WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g) 4000-4500 4500大于胎龄儿 剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*,118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,0.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001,加强孕期管理改善母儿结局,孕前监测及咨询孕期筛查，控制血糖，维持血糖正常加强孕期监测，控制并发症,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白 30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM、RDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,GDM筛查诊断流程,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产检进行FPG 或 OGTT试验(2点)检查,孕2428周75g0GTT试验（3点）,血糖正常,OGTT1项以上异常,GDM诊断成立,PGDM诊断成立,OGTT异常,GDM的诊断标准,GDM诊断：1项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG5. 1mmol/L,(ADA标准),GDM治疗流程,GDM诊断成立,饮食和运动疗法（注意酮体）,胰岛素治疗,严密母婴监测，监测血糖，等待分娩,无其他高危因素监测血糖等待分娩,达标,不达标,7-14天,全天血糖谱（三餐前后和0点）或OGTT试验,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,GDM血糖控制目标,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 3.3-5.3餐后1h血糖 7.8 餐后2h血糖 6.7HbA1c 6%，避免低血糖和酮症,每1-2周随访1次饮食、运动不能控制的，开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准：,饮食和运动管理,饮食管理是在不引起孕妇产生饥饿性酮体，保证胎儿正常生长发育的前提下，严格限制碳水化合物的摄入量，使之不引起餐后高血糖。孕前和孕期适当运动可减少GDM发生降低GDM孕妇产后发生2型DM的几率改善不良妊娠结局，减少巨大儿发生率提高胰岛素敏感性,饮食和运动管理,运动量及运动种类因人而异，运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/分以内，运动时间不宜太长，一般20-30分钟，选择比较有节奏的运动如散步。并发下列疾病不宜运动： 体位性低血压 心脑血管并发症 增生性视网膜病变 肾病、退行性关节病 周围或自主神经病变,饮食运动治疗期间监测孕妇体重,肥胖者 孕期体重增加8kg左右。正常体重者 孕期体重增加以不超过12.5 公斤为宜。孕20周前平均增加3.5-4kg，孕后期每周增加0.3-0.5kg为宜。,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物，孕前和妊娠早期可安全应用二代磺脲类降糖药,(Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘，孕13周以后可用，主要用于GDM注:在中国目前尚未被公认,胰岛素治疗,适应症经饮食及运动治疗1-2周仍不能使血糖控 制到满意水平即FBG5.3mmol/L，或餐后2小时血糖 6.7mmol/L饮食控制后出现酮症，增加热量血糖控制又超标者,随着孕期变化胰岛素用量的变化,Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745许曼音，糖尿病学，第553页,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,产后随访,所有妊娠期DM妇女应于分娩后4-6个月复查OGTT，以后每年检查一次，以便及时发现永久糖尿病，肥胖妇女永久糖尿病发生率可达60%，因此产后即应开始减轻体重。,生之旅 从无始来