镇痛镇静在神经外科患者的应用

.,镇痛镇静在神经外科患者的应用病例分享,宜昌市第二人民医院.重症医学科周立涛,.,男性，45岁。主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血”收住ICU。,.,.,既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。脑CTA：前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.前交通动脉瘤自发性蛛网膜下腔出血2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病,.,蛛网膜下腔的诊治流程,.,呼吸管理血压管理容量管理预防脑血管痉挛其他：体温、电解质、感染等。,.,患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。HR150-160次/分，BP180/120mmHg神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。,.,.,患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0-1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标,.,镇痛基础上的镇静轻度镇静,.,.,意识障碍患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool),.,RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分,.,患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态,出血增多,急性脑积水,脑血管痉挛,无阵挛癫痫,迟发性脑缺血,.,停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识,主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？,.,150-160次/分40余次/分200/140mmHg,HRRBP,90-110次/分25次/分160/80mmHg,.,趋利避害,1,2,3,4,.,1,2,3,4,.,.,瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。,.,静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。,.,患者术后第5日行气管切口，