食管癌外科治疗进展-李鸿雁.ppt

食管癌外科治疗进展,西方国家不常见，发生率:5/100,000我国总体发生率约：140/100,000HuSP.ChinOncol,11(2):171174,2001,流行病学,我国鳞癌为主97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,病理类型,1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管道。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。1940年4月，吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。,前言,前言,吴英恺（1910-2003），中科院院士，著名医学家，曾先后任中国医学科学院阜外医院及北京安贞医院院长，中国胸心血管外科奠基人。,作者年代病例数5年生存率手术死亡率Earlam1980837831529Muller1990769111013邵令方19936000025-402.8-4.1张汝刚1998453829.93.5刘志才1999386733.70.78,食管癌手术治疗结果,食管手术治疗-姑息性手术-根治性手术内镜下治疗化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗,食管癌治疗,食管癌诊断明确，在期以下、无远处转移，均应手术治疗。不应将肿瘤的长度作为考虑手术的唯一因素。放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术适应证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者。已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者？有严重心、肺或肝功能不全者。严重恶病质者。,手术禁忌证,食管部分切除术，消化道的重建，较普遍采用经胸食管胃吻合术式。近年来，为了提高治愈率，减少术后并发症，临床工作者设计了多种吻合方法，取得了一定的效果，每一种吻合方法，都有其优点和不完善之处。,食管吻合技术,（1）食管胃单层吻合法（2）食管胃两层吻合法（3）置入食管胃吻合法（4）围脖式食管胃吻合法,食管吻合技术,（5）食管胃闭合性包套式吻合法（6）食管胃隧道式吻合法（7）胃腔内食管胃吻合法（8）食管型消化道吻合器吻合法,食管吻合技术,隧道式食管胃吻合术A、在胃前壁作相距3cm两个平行切口，深达粘膜下，两切口间开通一个位于浆肌层与粘膜下层之间隧道；B、食管从上方切口插入隧道，其远端止于下方切口，该处胃粘膜切开，其上唇与食管口之后半周缝合。,食管吻合技术,隧道式食管胃吻合术C、后半周吻合已完成，开始吻合前半周；D、胃浆肌瓣上缘与食管壁肌层缝合，而其下缘与胃壁缝合，以加固吻合线前半周。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术A、第一列缝线距胃口2cm处食管肌层与胃浆肌层缝合；B、第二列缝线将胃口上缘与食管壁固定。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术C、纵行剪开食管，两侧肌肉粘膜瓣翻转缝合食管下端，形成圆锥状。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术D、锥形食管端插入胃口，分二层缝合食管肌层与胃浆肌层。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套)A、距胃口上方约2-3cm处固定食管肌层及胃浆肌层3针；B、缝合食管口及胃口之左右转折处。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套)D、吻合口前半周缝合，线结在腔外；E、胃底折叠式包埋吻合口。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套)F、围脖式包埋吻合口完毕，适当缩缝胃体；G、吻合口胃套叠食管的纵切面观。,食管吻合技术,胃腔内食管胃吻合术A、吻合口第一排缝线，贲门口暂不缝合，留作胃腔内吻合的路径；B、吻合口全层缝合时，先缝两角及后壁中间。,食管吻合技术,胃腔内食管胃吻合术C、吻合口全周4条缝线；D、4条缝线从贲门口拉出来。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术E、从胃腔内缝合吻合口；F、缝闭贲门口。,食管吻合技术,食管胃的侧侧吻合术A、切开胃壁，大小能放入直线切割闭合器的一个操作臂即可；B、食管胃粘膜并拢对齐，置入直线切割闭合器。,食管吻合技术,食管胃的侧侧吻合术C、注意两角的闭合；D、闭合前壁。,食管吻合技术,食管吻合技术,胸内吻合目前绝大多数胸内吻合均采用吻合器吻合。进口吻合器：价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少国产吻合器：费用较少、安全性能不及进口吻合器颈部吻合连续或间断手工缝合吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少，吻合口较大。,食管吻合技术,存在争论根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopic85:59-71.Enbloc手术后局部复发18，手术死亡率36，5年生存率3052AltorkiN,etal.AnnSurg2001;234:581-587.,Enbloc,1994国际胃肠会议提出：2FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。,淋巴结清扫的范围,一野(腹区)：下界胰腺上缘上界膈裂孔左脾门右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后腹主动脉前方,淋巴结清扫的范围,二野(胸区)1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。2.扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。3.全LND：(2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。,淋巴结清扫的范围,三野(颈野)上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除,淋巴结清扫的范围,在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。,淋巴结清扫的范围,3FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤(2)具有淋巴结转移耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？真能提高生存率吗？,淋巴结清扫的范围,因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。,淋巴结清扫的范围,在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。,管状胃的应用,管状胃的优点包括：(1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；(2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；,管状胃的应用,管状胃的优点包括：(4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；(5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。,管状胃的应用,管状胃的缺点：(1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。,管状胃的应用,电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径5.0cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。,微创食管手术,国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。,微创食管手术,优点：(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；(2)减少心肺并发症的发生；(3)缩短住院时间；(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；(5)符合美学要求。,微创食管手术,缺点：(1)步骤繁琐，手术难度大。(2)依赖器械操作，术者过度谨慎，影响手术的根治性和安全性。,微创食管手术,近年来随着内镜技术发展，器械完善，内镜下摘除病灶已经在某些医学中心开展。内镜医生采取内镜粘膜切除术，成功率较高，并发症较少，患者生活质量较高。据报道，内镜粘膜切除术后5年存活率为95-100。,内镜下早期食管癌切除术,内镜下粘膜切除术适用于食管癌早期且病灶处于浅表黏膜层，直径3cm，累及食管周径的12以内，最佳部位是中下段的后侧壁者。其术后并发症包括出血、穿孔、狭窄等。,内镜下早期食管癌切除术,早期食管癌病灶。碘染色后清晰显示病灶范围。,内镜下早期食管癌切除术,碘染色判断完全切除。半年后复查，白色瘢痕。,内镜下早期食管癌切除术,内镜下粘膜切除术后需要严密随诊，以便及时发现肿瘤复发，必要时可再次开胸行食管切除。内镜下食管粘膜切除未能被胸外科医生普遍接受，理由是：1、内镜下粘膜切除毕竟属于局部姑息性治疗；2、早期食管癌偶尔也存在淋巴结转移，内镜下则无法处理。,内镜下早期食管癌切除术,食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的各有其不足。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想。,人工食管的研究,理想的人工食管应具备以下关键条件：(1)符合人体解剖学及生理学需要，包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性；(2)符合人体生物力学需要，包括具有一定的韧