镇痛药

,第十九章 镇痛药 Chapter19 Analgesics,自学思考题：（10分钟完成）1、骨折等外伤导致的锐痛（剧痛）如何处理？2、吗啡、哌替啶临床应用有何异同点？3、吗啡、哌替啶应用受限的主要原因是什么？,哪位同学已归纳出哪些较有价值的知识点（规律、注意事项等）？让我们一起分享你的劳动成果！,疼痛：是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应。与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。,生理功能紊乱,休克,痛苦,缓解疼痛的药,止痛方法： 药物、心理、物理以及各种辅助疗法。以药物为主。,药物有： 阿片类镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部/全身麻醉药（止痛最彻底）、阿托品和舒马普坦、氟桂利嗪、麦角胺咖啡因、卡马西平、苯妥英钠等。,根据不同疼痛类型选用止痛药物：1、锐痛：骨折等外伤导致的锐痛需应用强效镇痛药，如吗啡、哌替定等，及时止痛，否则可致神经源性休克。,阿片类镇痛药：作用部位在中枢神经系统，故对所有疼痛类型均有效，因成瘾性强，故不用于钝痛。 罗通定：对所有疼痛类型均有效，但作用较弱，不用于锐痛。,2、发热、关节炎等导致的钝痛：可应用弱效的解热镇痛抗炎药（第二十章）。但其对胃肠、输尿管平滑肌痉挛导致的疼痛无效。也不用于三叉神经痛。,3、胃肠、输尿管平滑肌痉挛导致的肠绞痛：首选阿托品等M受体阻断药。解热镇痛抗炎药无效。4、偏头痛：首选舒马普坦、氟桂利嗪、麦角胺咖啡因等。布洛芬等解热镇痛抗炎药也有效。,5、三叉神经痛：首选卡马西平、苯妥英钠。不用解热镇痛抗炎药。,何为毒品？为何要远离毒品？ （世界禁毒日 6月26日 ）,毒品分类（ 1）,毒品分类（ 2）,内容提要,1、概述2、阿片受体和内源性阿片肽3、吗啡及其相关阿片受体激动药 4、阿片受体部分激动药和激动-拮抗药 5、其他镇痛药6、阿片受体拮抗药,教学要求:1. 掌握吗啡的作用、镇痛作用机理、临床应用、不良反应、禁忌证及应用注意事项。哌替啶的作用特点与应用注意事项。2. 熟悉可待因作用特点及用途。曲马多、延胡索乙素和罗通定作用特点。,3. 了解疼痛产生的原因及类型。内源性镇痛系统、阿片肽一阿片受体镇痛药理作用基础。美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡与吗啡比较的作用特点。喷他佐辛、布托啡诺、丁丙诺啡的作用特点。阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮的作用与用途。,重点：吗啡、哌替啶、可待因、喷他佐辛、罗通定的药理作用、作用机理、临床用途不良反应难点：吗啡等阿片类的作用机制,分类：1、阿片受体激动药2、阿片受体部分激动药3、其他类：如延胡索乙素和罗通定（以前称：颅通定）等,第一节 阿片类药物 阿片类药物具有强大的镇痛作用，反复应用易于成瘾（为目前成瘾性最强的药物！）,故又称成瘾性镇痛药(或麻醉性镇痛药.麻醉性药品),缓解疼痛的药物分为两大类：,镇痛药（又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药）,解热镇痛抗炎药,阿片受体激动药（吗啡、哌替啶）,受体部分激动药（喷他佐辛 ）,其他镇痛药,小结,poppy,opium,heroin,morphine,poppy,opium,heroin,morphine,吗啡 (Morphine) 药理作用1.中枢神经系统:(1)镇痛作用：吗啡具有很强的镇痛作用，对持续性钝痛较间歇性强。皮下注射510mg，持续46小时。 镇痛范围广，各种疼痛均有效。,常用量镇痛时，意识及其它感觉不受影响（即常用量无催眠等中枢抑制作用） 具有明显的镇痛作用和欣快感,消除焦虑，紧张和恐惧等，提高疼痛的耐受性。剂量较大时，如外界环境安静，可诱导入睡。,视频：吗啡镇痛特点,（2）镇静、致欣快作用： 吗啡能改变患者情绪。可引起欣快症，是造成强迫用药的重要原因。,（3）抑制呼吸: 降低呼吸中枢对CO2的敏感性治疗量: 呼吸频率减慢中毒量: 呼吸衰竭死亡 由于抑制呼吸，故新生儿、婴儿、肺气肿、肺心病禁用,呼吸抑制：是吗啡等阿片类急性中毒致死的主要原因！,(4)镇咳:为抑制咳嗽中枢所致(5)其它： 缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻改变体温调定点，使体温略降低,药物中毒时瞳孔的变化：阿托品、曼陀罗、颠茄、麻黄碱、驱蛔灵等中毒可使瞳孔散大； 而有机磷、阿片类、巴比妥类、等中毒时，瞳孔缩小，有时如针尖 样大。,2. 平滑肌(1)胃肠道平滑肌：强大、持久地兴奋，使张力增加，反而使胃肠蠕动减少， 此外还能抑制消化液分泌，可导致便秘。（适度兴奋胃肠道平滑肌：胃肠蠕动增强，可致腹泻）,(2)胆道平滑肌：兴奋，胆道括约肌痉挛性收缩，使胆道内压升高和诱发胆绞痛。(3)输尿管平滑肌：兴奋，收缩。,(4)膀胱括约肌：兴奋，张力提高,导致尿潴留(5)支气管平滑肌：兴奋，大剂量时支气管收缩，可诱发哮喘发作。（但对子宫平滑肌作用不是兴奋而是抑制，导致产程延长）,3.心血管系统(1)扩张外周容量血管及阻力血管 机制：与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关(2)由于抑制呼吸引起CO2潴留继发 引起脑血管扩张、脑脊液压力高4.其他：吗啡等对免疫系统有抑制作用,作用机制:天然存在内源性阿片肽(-内啡肽等)，激动阿片受体，产生镇痛作用，称内源性阿片受体激动药吗啡等阿片类药物也能激动阿片受体，产生镇痛作用（即摸拟内源性阿片肽的作用）。吗啡等阿片类药物也称外源性阿片受体激动药,视频：吗啡镇痛机制,即：吗啡等阿片类药物作用机制是激动阿片受体，从而产生镇痛作用。,临床应用1.镇痛 但禁用于:分娩止痛 (1)用于其它镇痛药无效的急性锐痛 (2)胆绞痛、肾绞痛:要合用阿托品（吗啡、哌替啶用于疾病镇痛时，要注意观察是否诱发胆绞痛）,(3)对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，吗啡扩张外周血管可减轻心脏负担，使病情好转。但一般血压正常才可以用。,2.心源性哮喘(1)措施: 吸氧、应用速效强心苷、氨茶碱配以吗啡,以改善症状。,(2)吗啡用于心源性哮喘的机制:扩张外周血管：减轻回心血量,减轻心脏负荷，有利于肺水肿消除。镇静作用：消除恐惧感，降低心肌耗氧量。 抑制呼吸：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，呼吸频率减慢，消除窒息感,吗啡、哌替啶禁用于支气管哮喘的原因是：兴奋支气管平滑肌使其收缩（主要原因）并抑制呼吸中枢，导致呼吸更加困难或诱发哮喘。,总结1、肾上腺素：用于支气管哮喘，禁用于心源性哮喘2、吗啡、哌替啶：用于心源性用哮喘，禁用于支气管哮喘3、氨茶碱：支气管哮喘、心源性哮喘均可应用,3.止泻:用阿片酊,复方樟脑酊。（利用吗啡这些作用：使胃肠蠕动减少、抑制消化液分泌）（常用：次碳酸铋，P330),注意：1、止泻药一般用于急慢性消耗性腹泻（消耗性腹泻也称功能性腹泻，如消化不良或肠蠕动过快导致的腹泻） 2、止泻药一般不用于细菌感染性腹泻，尤其是中毒性菌痢。,药理作用与临床应用及不良反应关系 临床应用及大部分不良反应均以药理作用为基础（根本），故首先掌握药物的药理作用，才能容易掌握其临床应用及不良反应！,但部分不良反应如过敏反应、药物酸碱刺激导致胃肠道反应与药理作用无关！ 过敏反应“三无关”：与药理作用、剂量、用药途径无关！ 任何药物都有过敏反应、胃肠道反应！,吗啡药理作用与临床应用对应关系1,吗啡药理作用与临床应用对应关系2,不良反应1.副作用：眩晕、恶心、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压、免疫抑制等。,2.反复应用产生耐受性和依赖性: 产生依赖性原因：反复应用阿片类药物，负反馈抑制使内源性阿片肽减少。内源性阿片肽除了镇痛作用外，尚有许多生理功能，突然停用阿片类药物，导致内源性阿片肽明显不足，产生戒断综合征。,药物依赖性（drug dependence),分为:身体依赖性（physical dependence ）精神依赖性（psychological dependence ） （戒断综合征：令人难以忍受）,视频：吗啡成瘾性,滥用成瘾性药物,滥用成瘾性药物,滥用成瘾性药物,滥用成瘾性药物,自残,2010-7-25，安徽一名 “瘾君子”吸毒后毒性发作，在打110要警察帮找“小姐”被拒后，竟于凌晨破门闯进110报警服务台，欲强奸值班女警察，后因遭奋力反抗未遂。被判有期徒刑三年。,吸毒导致瘦弱不堪,补充： 不良反应：吸毒后可产生幻觉、幻视，导致自杀或杀人等，报道较多。如：2011-8-14日，四川男子王某吸毒将一岁半的儿子从5楼阳台丢下，致其死亡。王某嘴里不断地重复着：“娃儿不是我的，娃儿的眼神要杀我！”,Yes to life , Not to drugs. 每年6月26日为世界禁毒日。（医护人员：要规范使用镇痛药，避免医源性药物滥用）,医务工作者在临床工作中，要尽量防止医源性药物滥用发生，尤其是镇痛药滥用的发生。需遵循以下原则： 1、尽量选用成瘾性小的药物 2、尽量减少应用次数和剂量(吗啡连续应用7天即可产生成瘾),仅有精神依赖性而没有身体依赖性的物质停用后，一般不产生戒断综合症。如：酸黄瓜、瓜子、糖果、饼干、香蕉、芒果等,同时具有精神依赖性和身体依赖性的物质停用后，会产生戒断综合症。 如：阿片类毒品、大麻、酒、烟等,规定：主治医生及以上级别的医生才能使用镇痛药，住院医生单独值班时，可应用于剧痛病人(如心梗病人) ，但过后需汇报，医嘱和处方需主治医生及以上级别的医生签名才有效。,新进展：近几年来证实中枢神经兴奋剂成瘾，中枢神经系统的结构和功能均发生了变化。WHO已将其列入中枢神经系统疾病范围，制定了诊断标准等。故医务人员应该将吸毒成瘾者按病人来对待，不得歧视。,近年来，卫生部紧急叫停几种手术：1、开颅戒毒手术（原因后遗症严重）2、断骨增高手术（原因双下肢残废）3、液体注射丰乳术（原因炎症严重）4、迷走神经分离牵拉术：谎称能根治风湿、类风湿关节炎等病（原因无效及喉返神经损伤）,3.过量可致急性中毒： 出现昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔针尖样缩小，尿潴留，严重缺氧和血压下降，呼吸麻痹。除对症治疗(呼吸兴奋剂等）外，尚需注射吗啡对抗药纳洛酮,禁忌证1.分娩和哺乳期止痛、新生儿和婴儿2.支气管哮喘、肺心病。3.颅脑损伤所致的颅内压升高者.4.肝功能严重减退者（诊断未明的急性腹痛：出现疼痛性休克时，可以应用，但需尽快确诊）,吗啡歌诀： 吗啡激动阿片受体 中枢“三镇”与“二抑” 张力多增平滑肌 扩张血管低血压 用于剧痛与止泻 心源哮喘有良效 注意成瘾戒断症 中毒急救纳洛酮,吗啡歌诀吗啡激动阿片受体，中枢“三镇”与“二抑”；张力多增平滑肌，扩张血管低血压；用于剧痛与止泻，心源哮喘有良效；注意成瘾戒断症，中毒急救纳洛酮。,可待因 1、镇痛强度约为吗啡的1/122、镇咳作用为其1/43、对呼吸中枢抑制很轻4、成瘾性较弱,但久用也可成瘾5、为中枢性镇咳药,用于镇咳（为阿片类中唯一用于镇咳的药物）6、也可用于中等度疼痛,可待因是阿片类中唯一用于镇咳的药物。其他阿片类药物也有镇咳作用，但因为成瘾性较强，抑制呼吸中枢作用也较强，故吗啡、哌替啶等不作为镇咳药物使用。,含可待因的产品：国产品种：一、复方磷酸可待因口服溶液（商品名：联邦止咳露 深圳致君制药有限公司）；二、可愈糖浆（北京双鹤高科天然药物有限公司）；三、复方磷酸可待因糖浆（商品名：可非 沈阳第一制药厂）,进口品种：一、复方磷酸可待因口服溶液（商品名：克斯林）；二、复方磷酸可待因溶液 （商品名：珮夫人克露）等。 （吸毒者大量喝这类药物）,哌替啶（度冷丁，Dolantin,Pethidine)为人工合成品。,哌替啶作用特点： 1.镇痛作用为吗啡1/10,持续2-4小时2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻3.也引起体位性低血压、颅内压升高4.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱,不引起便秘,哌替啶应用1.镇痛:代替吗啡剧痛,如术后、创伤、烧伤等.内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品应慎用于分娩镇痛,临产前2-4小时内不宜应用,2.代替吗啡用于心源性哮喘(镇痛药中应用于心源性哮喘：仅吗啡及哌替啶二药)注：A.两者治疗心源性哮喘机制相同 B.两者均禁用于支气管哮喘、肺心病,注意： A、吗啡、哌替啶用于心源性哮喘，禁用于支气管哮喘。 B、肾上腺素、异丙肾上腺素用于支气管哮喘，禁用于心源性哮喘。（正好相反）,C、氨茶碱（教材31章）均可用于心源性哮喘、支气管哮喘。（两者均可使用）,3.麻醉前给药及人工冬眠（注意：吗啡不用于麻醉前给药及人工冬眠）（麻醉前给药：利用哌替啶镇静作用）（人工冬眠机制见155页）,冬眠合剂： 号方：氯丙嗪异丙嗪哌替啶号方：异丙嗪哌替啶氢化麦碱号方：异丙嗪哌替啶乙酰丙嗪（ 方各地组方略有不同。但号方是相同的，最常用）,歌诀吗啡哌替啶作用相似均可用于心源性哮喘扩张血管消除肺水肿镇静消恐降低心耗氧抑制呼吸消除窒息感,不良反应 与吗啡类似，但较轻，尤其是抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻，故应用较吗啡广泛。,禁忌证 基本同吗啡. 单胺氧化酶（MAO)抑制药：呋喃唑酮（痢特灵）、异烟肼、灰黄霉素、优降宁、苯乙肼等。 度冷丁禁与单胺氧化酶（MAO)抑制药合用，因可导致NE、DA升高，导致高血压。,美沙酮(methadone,美散痛) 1、作用：镇痛作用和持续时间与吗啡相似,耐受性和成瘾性及其他作用弱于吗啡。2、应用：戒毒（仅为替代疗法）、创伤、手术后、晚期癌症等原因引起剧痛。,美沙酮作为吗啡、海洛因等替代品主要原因：（1）半衰期长：1540h，一天给药1次即可。（2）口服吸收良好：有良效（美沙酮替代疗法只是权宜之策，不是完全意义的戒毒治疗）,芬太尼（fentanyl）1.强效镇痛药，镇痛效力比吗啡强100倍,作用发生快, 持续时间较短。 2.成瘾性较轻。 3.用于各种剧痛。舒芬太尼：镇痛效力比吗啡强1000倍,喷他佐辛(pentazocine)，又称镇痛新1、作用：为部分激动剂 镇痛强度为吗啡的1/3,抑制呼吸作用为吗啡的1/2。,喷他佐辛2、应用：用于各种剧痛,如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛.注意:A.注射时要经常更换注射部位 B.不用于心绞痛、心肌梗死（因可以增加心脏负担）,喷他佐辛成瘾性极小（也就是说它是阿片类中成瘾性最小者，何药成瘾性最大，未见报道，但可以肯定的是吗啡、哌替啶的成瘾性很大），是阿片受体激动剂唯一非麻醉成瘾品，不列入药政管理范围。,喷他佐辛不列入药政管理范围，即在药店可以出售，而其他阿片类药物则按照相关规定严格控制使用，药店不能出售。,第四节 其他镇痛药曲马朵、布桂嗪 可口服给药，一般用于轻、中度疼痛，成瘾性较轻。,另外，对局麻效果不佳或恐惧者，有医生采用： 阿片类镇痛药