连续性肾替代治疗指征.ppt

2008,Gambro,CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPYINDICATION性肾脏替代疗法指征,金宝肾护理产品()重症肾脏护理产品组培训系列,2008,Gambro,ICU病人,2008,Gambro,CRRT的指征、反指征、撤治疗指征,2008,Gambro,CRRT的适应证肾脏替代与肾脏支持,肾脏替代危及生命的适应证：高钾血症酸血症肺水肿尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡,肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理,R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232,2008,Gambro,可能指征,肾脏支持营养充血性心衰时液体移除败血症时细胞因子调理肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒MOF时的液体控制,MehtaRL.BloodPurif2001;19:227-32,2008,Gambro,CRRT的非肾脏适应症,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物质。,AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular./adqi/ADQIg2.pdf:1-7.accessedonOct5th,2008UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor2006:199-211,2008,Gambro,ICU内的CRRT适应证,AEIOU,BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154,酸中毒(acidosis),电解质(electrolytedisbalance),中毒(intoxication),超负荷(overload),尿毒症(uremia),2008,Gambro,CRRT的指征,CriticalCareNephrology.Remedica.2005ed.P152,2008,Gambro,CRRT的反指征,目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。,2008,Gambro,CRRT撤治疗的指征,不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行CRRT治疗。CRRT治疗应当早开始，晚结束ICU中停止CRRT的指征包括：1）所有CRRT指征不复存在2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上3）当前尿量下，液体平衡基本维持4）有明显的CRRT并发症,AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular./adqi/ADQIg2.pdf:1-7.accessedonOct5th,2008UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor67:781-795,2008,Gambro,溶质平衡置换液和透析液的应用,电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的溶质平衡目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体以及在线生产液体等多种形式,2008,Gambro,碳酸氢盐溶液,稳定的碳酸氢盐系统,高质量标准,快速、简单、安全,处方灵活性,使用方便,生理学一致性,特征,销售特点,2008,Gambro,碳酸氢盐溶液成分,2008,Gambro,CRRT的临床应用,2008,Gambro,CRRT与AKI,2008,Gambro,从ARF到AKI,ARF=acuterenalfailure急性肾衰竭AKI=acutekidneyinjury急性肾损伤/损害AKI指尿量以及血清肌酐水平的剧烈变化。AKI的定义利于早期发现，早期治疗。,2008,Gambro,AKI的定义：RIFLE标准基于2项指标（GFR和UO）,高度敏感性,高度特异性,Bellomo,etal.CriticalCare,2004,2008,Gambro,AKIN新诊断标准,急性肾损伤：即肾脏功能的急剧下降(anabruptreduction)，也就是指48小时内，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(26.4mol/L)或血清肌酐相对于基线升高50%（基线水平的1.5倍）；或者尿量的减少(尿量低于0.5ml/kg/h超过6小时),MehtaRL,KellumJA,ShahSVetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomeinacutekidneyinjury.CritCare,2007;11:R31,2008,Gambro,ADQI指南关于治疗时间的观点,缺乏大规模临床研究以往开始CRRT的指征如肺水肿，高血钾以及尿毒症症状的出现肯定是治疗指征，但应当在这些状况发生之前进行CRRT2001年的ADQI指南亟需UPDATE,2008,Gambro,CRRT在AKI中的作用,清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复,2008,Gambro,CRRT与CHF,2008,Gambro,CRRT在CHF中的作用,全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗）减少腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏充盈压恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）-电解质的透析控制-碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间可能减少住院天数,RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173,2008,Gambro,CRRT用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。3、等待心脏移植者的临时性治疗。4、心脏功能失代偿时的急救措施。,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94;Congestiveheartfailureasanindicationforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S95S98.,2008,Gambro,CRRT与ARDS,2008,Gambro,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDSX片,ARDSCT,ARDS伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症,2008,Gambro,ARDS,CRRT治疗ARDS的机制清除炎症介质清除血管外的肺内水份降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey）低温减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高低温减少CO2生成,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94,2008,Gambro,CRRT与BSI,SIRS以及MODS,2008,Gambro,感染性休克,感染SIRS脓毒血症感染性休克MODS,伴随的问题：ARDS(急性呼吸窘迫综合征)DIC(弥散性血管内凝血)酸中毒ARF(急性肾功能衰竭),BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34,2008,Gambro,早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存的影响Piccinnietal,IntensiveCareMed2006,2008,Gambro,CRRT在脓毒血症中的作用,通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8：清除过多的液体和废弃物酸碱平衡的维持改善心血管血流动力学清除心血管抑制物（由炎症介质引起）体温调节,BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34,2008,Gambro,高容量血液滤过:初步研究Honoreetal,CritCareMed2004,2008,Gambro,多脏器功能障碍综合征,Bellomo回顾分析了167例败血症休克伴MODS的病人，其中84例用常规透析治疗，83例用CRRT。脏器衰竭的数目前者为3.9，后者为4.1；APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.8，后者为28.1（P0.01）；治疗后存活率前者为29.8%，后者为41%，无统计学意义。但若将脏器衰竭数目为24者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为31.8%，CRRT组为53.8；APACHE积分为2429者前者存活率为12.5%，后者为46.4%，均有统计学意义（P0.025）。从目前研究的结果来看，应用AN69膜进行CRRT，采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。,2008,Gambro,脓毒血症与CRRT高峰浓度学说（PeakConcentrationHypothesis）,2008,Gambro,AN69膜的吸附作用,AN69膜不是PAN膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜均匀、致密、对称、强亲水性具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强膜孔径平均为29最大55，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流,2008,Gambro,AN69膜吸附的物质,2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子,2008,Gambro,CRRT治疗肝功能衰竭,ContinuousRenalReplacementTherapyforLiverDisease.HemodialInt.2003;7(4):348352.,2008,Gambro,肝衰时血流动力学的变化*心排血量增加*全身血管阻力降低*组织缺氧,2008,Gambro,肝衰时易发生肾衰*肾缺血性损伤*急性肾小管坏死*肝病对肾小球肾小管的损伤*肾毒性药物*肝肾综合征,2008,Gambro,心血管不稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压*全身血管阻力降低*有效循环血容量减少*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始时血NO明显升高CRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性,2008,Gambro,颅内压增高*慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显*脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑损伤*症状出现越快越易发生脑水肿*多数暴发性肝衰病人死于脑疝,2008,Gambro,透析对颅内压的影响血液透析1小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内和细胞间移动有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细胞产生自发性渗透溶质“idiogenicOsmoles”，加大细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿。,2008,Gambro,CRRT与颅内压,ContinuousRenalReplacementTherapyforLiverDisease.HemodialInt.2003;7(4):348352.,2008,Gambro,电解质紊乱终末期肝衰常伴有严重低钠血症肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡CRRT可纠正严重低钠血症避免发生CPMCRRT还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症,2008,Gambro,膜的吸附功能肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF明显增高，心血管不稳定与这些因子导致内皮功能障碍有关细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。,2008,Gambro,抗凝暴发性肝衰常伴有凝血异常凝血因子缺乏血小板减少纤维蛋白溶解降低可伴有血管内凝血CRRT时可不用抗凝剂，特别是前稀释法。新型的AN69ST膜可以进行“无肝素治疗”。,2008,Gambro,AN69ST膜吸附肝素的原理,2008,Gambro,体外肝素吸附试验,LavaudS,CanivetE,WuillaiA,etal.Optimalanticoagulationstrategyinhaemodialysiswithheparin-coatedpolyacrylonitrilemembrane.Nephrol.Dial.Transplant(2003)18:2097-2104,LMWH:enoxaparin,2008,Gambro,调节和维持液体、电解质和酸碱平衡*降低颅内压*所有CRRT清除毒素过多的胆红素*炎症介质,*Anewdirectionfordialysis.SoniaM.Astle,RN,MS,CCRN.RNMagazine,July2001,pgs.56-60,肝功能衰竭时CRRT的作用(小结),2008,Gambro,CRRT与CPB,2008,Gambro,Cardiopulmonalarybypass,液体负荷和血液稀释组织水肿肺功能障碍心功能障碍活化炎症反应,2008,Gambro,CRRT（超滤+吸附）降低体重减少失血和输血改进左心室收缩及舒张功能降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化损伤清除炎症介质机制液体清除和/或清除炎症介质,清除循环炎症因子对体外循环心脏手术患者肾、肺功能的保护作用.中华医学杂志2005,85:3194-3198Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94;,2008,Gambro,CRRT与挤压综合症/横纹肌溶解,2008,Gambro,挤压综合征,*肌红蛋白分子量为17000D，可以被滤过*肌红蛋白的筛选系数仅为0.15*肌红蛋白有肾外代谢途径*补液与碱化尿液仍为主要治疗,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94;,2008,Gambro,CRRT在横纹肌溶解时的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质-17,000道尔顿以内可能会导致讨厌的BLD报警,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94;,2008,Gambro,CRRT与肿瘤溶解综合症,2008,Gambro,肿瘤溶解综合征,*高尿酸导致肾小管阻塞*高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管*CRRT可用于心血管不稳定病人,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88S94;,2008,Gambro,CRRT与中毒,2008,Gambro,中毒,甲醇、乙二醇地高辛锂丙戊酸钠苯巴比妥乳酸酸中毒（例如在使用二甲双胍时）,Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S