选修临检血常规3.ppt

,血栓与止血一般检验及其临床应用,林东红徐建萍,概述,1.生理性止血机制(包括血管壁、血小板和凝血系统),3.纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）,2.抗凝血系统,相互制约、动态平衡血管内血流畅通,一、正常止血机制正常止血主要依赖于完整的血管壁结构和功能有效的血小板数量和质量足够的血浆凝血因子活性二、血液抗凝及纤溶系统血液生理性抗凝物质纤溶系统,第一节止血、凝血和纤溶机制,正常情况,正常情况,（一）血管壁的止血功能1、收缩反应:血管壁受损或刺激时，通过神经和体液调节，立即收缩，使血流缓慢，断端回缩，利于止血。血小板释放：肾上腺素、5-HT和TXA2等，有强烈的缩血管作用。2、激活血小板：血管壁受损，内皮下组织暴露，释放血小板活化因子，使血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成白色的血小板血栓堵塞伤口，利于止血。,3、激活凝血：血管壁受损，内皮细胞合成和表达大量的组织因子（TF），启动外源凝血系统；内皮下胶原暴露，激活因子，启动内源凝血系统。同时内皮细胞释放多种凝血因子，促进凝血。4、促血栓特性：血管壁受损，合成和释放PGI2、t-PA、AT-等物质减少，而vWF和纤溶酶原激活抑制物等促血栓物质释放增多，使血管的抗血栓功能减弱，促血栓功能增强，有利止血。,（二）血小板止血功能1、黏附功能：血小板黏附于血管内皮下组分（胶原及弹性蛋白）。是通过血小板膜糖蛋白GPIb-与血管内皮下成分vWF结合，导致血小板黏附到胶原上。参与一期和二期止血。2、聚集功能：指黏附的血小板互相聚集。黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱聚剂的作用发生聚集。主要是通过血小板膜糖蛋白GPb/a与Fg和Ca2+介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。,3、释放功能：在诱导剂的作用下，血小板、及溶酶体等贮存颗粒通过OCS释放到血小板外，参与血液凝固、溶栓和组织修复过程。4、促凝功能：PF3为凝血因子激活提供磷脂催化表面。释放凝血因子：、Fg，加强局部凝血作用。,5、血块收缩功能：活化血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白细丝的相互作用，伪足向心性收缩，加固血凝块，有利于止血和血栓形成。6、维持血管壁完整性：血小板填充受伤内皮细胞的空隙，减低血管壁通透性改善出血症状，参与内皮细胞的再生和修复。,（三）凝血因子及血液凝固机制1、凝血因子共14个，即12个经典的凝血因子IXIII（其中Va=VI，故无VI因子）激肽释放酶原（PK）+高相对分子量激肽原（HMWK）I：FgII：凝血酶原III：组织因子（TF）外源凝血启动因子：Ca2+：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子：稳定因子，外源因子：血友病甲因子：血友病乙因子（Chrismas因子）：共同途径凝血因子：血浆凝血活酶前质：接触活化因子，通过接触反应启动内源凝血途径XIII：纤维蛋白稳定因子，使可溶性纤维蛋白形成稳定的不溶性纤维蛋白。血小板聚集、收缩、释放。,按照凝血因子的特性，可分为：,2,接触凝血因子：即因子、PK、HMWK，通过液相或固相物质接触激活，启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。,2、凝血机制3、有关凝血的几个基本概念：1）内源性凝血途径：内源性凝血途径是指从因子激活，到a-PF3-Ca2+-a复合物形成后，激活因子X的过程。2）外源性凝血途径：是指从因子被激活到形成a或形成a-Ca2+-TF复合物后，激活因子X的过程。,3）凝血共同途径从因子X被激活至纤维蛋白形成。是内、外源性凝血的共同凝血途径。凝血共同途径分三个阶段：凝血活酶形成：称凝血酶原激活物，即Xa-PF3-Ca2+-Va复合物形成，也称凝血酶原酶形成。凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶(即a)。纤维蛋白形成：在凝血酶的作用下，Fg变成可溶性纤维蛋白单体，后者在XIIIa的作用下交联形成不溶性稳定Fb的过程。,在凝血的过程中，除了存在正反馈作用外，同时也存在负反馈作用的调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）的负调节作用。TFPI可与a（或）和Xa形成无活性的复合物，从而阻断外源凝血，可能这就是外源凝血首先被启动但维持时间较短的一个原因。,二、血液抗凝及纤溶系统正常生理情况下，即使有少量的凝血因子被激活或促凝物质进入血液循环，血液也不会凝固，主要与血液的抗凝及纤溶系统的作用有关。1、抗凝血系统对血液凝固系统的调节细胞抗凝：主要指肝细胞和血管内皮细胞参与合成和释放某些凝血抑制物，以及MPS对活化凝血因子的清除作用。体液抗凝：主要通过下调和抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用。包括：AT-、蛋白C系统、组织因子途径抑制物等。,2、纤维蛋白溶解系统：简称纤溶系统，作用是将沉积在血管和间质内的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。纤溶系统功能亢进出血；功能减低血栓形成。,第二节血栓与止血常用试验及临床应用,一期止血缺陷的筛选试验包括：,毛细血管脆性试验（CFT）,出血时间测定（BT）,血小板计数(PLT),血块收缩时间(CRT),一、毛细血管脆性试验（CFT）束臂试验在被检者上臂施加固定压力，以增高静脉及毛细血管负荷，观察前臂皮肤规定范围内新出血点的数量。临床意义：反映毛细血管或血小板质和量有无缺陷。但少数正常女性可阳性。阳性见于：遗传性出血性毛细血管扩张症（较有价值）；维生素C缺乏病、过敏性紫癜、老年性紫癜。特发性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血管性血友病。肝脏疾病、败血症、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜。,二、出血时间测定（BT）测定人为刺破皮肤后，血液自行流出到自然停止的时间。是筛检试验中唯一的体内试验。方法：1.出血时间测定器法（TBT）2.Ivy法：不使用测定器，直接用刺血刀作皮肤切口。临床意义：反映毛细血管结构功能或血小板质和量，以及两者之间相互作用。1.BT延长：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血小板无力症、巨大血小板综合征。血管性血友病、遗传性毛细血管扩张症、纤溶亢进、严重凝血因子缺乏、DIC等。2.BT缩短：某些严重的血栓前状态和血栓性疾病。妊高症、心梗等。,三、血小板计数(PLT)概述血小板（platelet）是由骨髓中成熟的巨核细胞的胞质分割而生成。其生成受血小板生成素(thrombopoietin，TPO）的调节。正常静息状态下，血小板为双面微凸的圆盘形，直径为24m、平均体积为7.2fL的非细胞结构成分。,染色后镜下可见血小板的胞质呈淡蓝色，内含较多的紫红色嗜天青颗粒。血涂片上，为红细胞数的1/301/20，通常每个油镜视野可见725个，分散或35成群分布。参考值：（100300）109/L,血小板计数的适应证为：不明原因的出血。排除出血性疾病。化疗和放疗病人的监测。疑为骨髓造血系统疾病。疑为血小板生成减少、血小板破坏增加、血小板消耗过多或反应性血小板增多。,方法：1.普通光学显微镜计数法2.相差显微镜计数法3.血细胞分析仪法4.免疫法血小板计数：利用血小板特异性单克隆抗体，如CD41（GPb）、CD42（GPb）、CD61（GPa），由流式细胞仪鉴别血小板。,临床意义：1.每天可有6%10%的变化生理变化。增多见于：午后、冬季、高原居民、月经后、妊娠中晚期、运动、饱餐后、静脉血。减少见于：早晨、春季、平原居民、月经前、分娩后、休息后、毛细血管血。,2.病理性变化（1）血小板减少：血小板低于100109/L时为血小板减少（thrombocytopenia），为临床上出血主要原因之一。临床表现：瘀斑、紫癜、黏膜出血、鼻衄和胃肠道、肺部、泌尿生殖系统出血。典型的表现为躯干和四肢皮肤瘀斑和紫癜。血小板低于60109/L时，可引起创伤出血或手术后出血。血小板低于10109/L时，可有自发性出血。输注血小板的指征：血小板低于20109/L，有出血难止症状。,血小板减少见于：1）生成障碍：急性白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤骨髓转移、放射性损伤、巨幼细胞贫血等。2）破坏过多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等。3）消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜。4）先天性新生儿血小板减少症、巨大血小板综合征。,（2）血小板增多：血小板超过400109/L时为血小板增多（thrombocytosis），血小板大于1000109/L常有血栓形成的危险。在原因未明的血小板增多的病人中，约有50%为恶性疾病。血小板增多，见于：1）原发性：慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等。2）反应性：急性化脓性感染、大出血、急性溶血、肿瘤等。3）其他外科手术、脾切除、心脏病、肝硬化等。,巨大的血小板聚集体,药物及有害物质影响：某些药物和有害物质也可导致血小板增多或减少。长期接触沥青气体等可引起血小板减少；肾上腺素、糖皮质激素和某些口服避孕药等可引起血小板增多。,引起血小板减少的药物较多:,（1）抗生素类：先锋霉素、氯霉素、青/链霉素和磺胺类药物等。（2）解热镇痛药：扑热息痛、阿期匹林、保太松等。（3）镇静、安眠药：利眠宁、苯巴比妥等。（4）噻嗪类利尿剂和激素：双氢克尿噻、乙烯雌酚和抗甲状腺类药。（5）植物碱：奎宁、奎尼丁等。（6）抗肿瘤药：阿糖胞苷、环磷酰胺、噻替哌、5-氟脲嘧啶等。（7）其它：有机砷、乙醇、苯等。其中最常见的是奎宁、奎尼丁和磺胺类药物。但这些药物并非对每个人都会引起血小板减少，这主要决定于人体对药物的敏感性。,血小板卫星现象“玫瑰花形血小板”指在EDTA抗凝血中血小板黏附于白细胞表面，主要是中性粒细胞，其次是单核细胞。见于妊娠。,四、血块收缩时间（CRT）CRT是在体外观察血块形成、收缩所需要的时间及收缩后的状况。临床意义：可粗略反映血小板收缩功能，也与凝血酶原、纤维蛋白原和F