心肌梗死最新版本

.,1,心肌梗死,.,2,.,3,.,4,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定义,.,5,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。,病因和发病机理,.,6,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,.,7,.,8,一、冠状动脉病变LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌LCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房，可累及房室结LM：左心室广泛梗死右冠脉RCA膈面(右优型)、后间隔、右心室，可累及窦房结房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉LCA,.,9,冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）,病理,.,10,二、心肌病变冠状动脉闭塞后：,.,11,.,12,1.血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常2.心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克3.泵衰竭（Killip分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克,心肌梗死后果,.,13,临床表现,先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆,症状,.,14,心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,临床表现,症状,.,15,三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4、奔马律10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音,临床表现,.,16,面向梗死区的导联出现：宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变：R波增高ST段压低T波直立并增高,ST段抬高性心肌梗死的心电图,.,17,ST段抬高性心肌梗死,.,18,非ST段抬高性心肌梗死心电图,心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变,.,19,动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时2天内ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周数月“冠状T”形成,心电图分期,.,20,心肌梗死的心电图演变,.,21,下壁心肌梗塞（1）,.,22,下壁心肌梗塞（2）,.,23,下壁心肌梗塞（3）,.,24,(三)、定位、定范围,.,25,心肌梗死的心电图定位诊断,.,26,一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h内恢复正常-特异性差,实验室检查,.,27,心肌酶学改变,.,28,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,.,29,超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低放射性核素心肌显象/血池扫描，对梗死部位范围、程度等作出定量诊断心向量图,其他检查,.,30,诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,.,31,诊断,老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大,.,32,新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波(2倍)2）ST-T动态改变.新发的束支阻滞(2倍)3）典型胸痛症状(2倍)4）心脏冠脉介入治疗后(3倍)5)冠状动脉搭桥术后(5倍),.,33,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,.,34,一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层,鉴别诊断,.,35,心绞痛与AMI的鉴别诊断,.,36,心绞痛与AMI的鉴别诊断,.,37,一、乳头肌功能失调或断裂(50%)二、心脏破裂（1W内）左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔三、栓塞（1%-6%）四、室壁瘤（5%-20%）五、心肌梗死后综合症（10%）,并发症,.,38,治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,.,39,一、监护和一般治疗,休息吸氧监测护理,.,40,二、解除疼痛,派替啶50-100mgIM吗啡5-10mgIH/IV可待因或罂粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,.,41,三抗血小板,即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，长期用。氯吡格雷片300mg负荷，继之75mg天必要时GPba受体拮抗剂应用,.,42,四、再灌注心肌,起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。(一)溶解血栓疗法,.,43,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、rt-PAA、适应证：1.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联0.1mV,胸导联0.2mV。2.ECG提示新发的左束支传导阻滞。3.发病12小时者。4.年龄75岁。,.,44,B、禁忌证近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压180/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤1月内的创伤史、3周内的外科大手术史和妊娠,.,45,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。尿激酶或链激酶150万单位加入100ml液体中，30分钟内静脉滴入。rt-PA：先15mg静脉推注，30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内滴注35mg。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持续3-5天。,C、静脉溶栓方法,.,46,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影TIMI3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。,.,47,(二)其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG,再灌注心肌,.,48,介入治疗直接PC（住院分钟内）补救性PC溶栓再通者的PC已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高,.,49,.,50,左冠状动脉前降支近端95狭窄,.,51,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时PCI:低分子肝素的应用,.,57,五其它药物治疗,硝酸酯类药物受体阻滞剂:防猝死抗凝剂：低分子肝素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIARB）：改善重构，减少心衰和死亡率。他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物,.,58,六、消除心律失常,室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮室颤：尽快非同步直流电复律缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏,.,59,七、控制休克,周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压,.,60,八、治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP尽量避免梗死后hr内应用洋地黄制剂,.,61,右心室梗死的治疗,右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏,.,62,非ST段抬高性心肌梗死治疗,治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危（持续或反复胸疼，心电图无变化或ST段压低1mm左右）和高危组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）以介入治疗首选,.,63,AAspirin、Ticlid、ACEIB-阻滞剂C调脂治疗,ABC用药方案,.,64,急性心梗处理原则,.,65,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AP/AMI需冠脉造影明确诊断需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病,.,66,合理调节饮食降低每日胆固醇摄入量药物治疗可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗适当体力活动和锻炼血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟,防治,.,67,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病,.,68,缺血性心肌病型冠心病,防治：改善供血营养心肌控制心衰和心律失常改善重构（-阻滞剂）,.,69,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓急性心肌缺血局部电生理紊乱致命性心律失常（心室颤动）,.,70,冠心病诊断流程图,.,71,ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置）,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST段抬高或新发BBB,正常或非特征性ECG,开始抗缺血治疗,开始抗缺血治疗,有无缺血/梗塞证据,开始再灌注治疗,作常规血液检查全血细胞计数血脂电解质,ST段抬高,开始再灌注治疗,出院,无,嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物,10分钟,评价溶栓的禁忌症,检测血清心肌标志物作超声心动图,观察8至12小时,目标：30min内开始溶栓60min行急诊PTCA,.,72,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼,.,73,病例讨论,男，41岁，以“间断胸疼1月余，再发加重2小时”为主诉急诊入院。1月来，活动后出现胸疼，位于胸骨后，压榨样，向后背部放射，伴出汗，持续约数秒钟至数分钟不等均可自行缓解。未在意。2小时前，活动中上症再发加重，持续不缓解，伴濒死感、大汗、恶心，无呕吐，自行含化“速效救心丸”8粒效差，急入我院。查体：BP10060mmHg,心率80次分，神清，精神差，口唇稍绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢不肿。,.,74,.,75,病例讨论,