诺和锐妊娠期糖尿病幻灯

妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗,玉林市第一人民医院内分泌科张 萍,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病妊娠：糖尿病诊断之后发生妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,我国妊娠糖尿病患病率高,赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO标准2,杨慧霞等2004年NDDG标准2,马润玫等2007年WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,0,4,8,12,16,妊娠合并糖尿病的发病率,在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%，孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%1原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%2,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57许曼音，糖尿病学，第544页,GDM筛查诊断流程,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,3天内OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖, 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _,我院（2004）和上海（2005）研究显示：减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。,不同的OGTT诊断标准,GDM的诊断标准,中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477,GDM诊断：2 项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ) , 以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）,(ADA标准),内容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,金镇等. 中国实用副科与产科杂志，2007; 23: 420-2,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000; 9 (1): 83-88,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。,糖尿病增加孕产妇并发症发生率,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p74-88,发生率(),先兆子痫,早产,羊水过多,妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面,0.6%,0,5,10,15,20,25,正常孕妇,妊娠糖尿病患者,7.1%,21.9%,4.9%,10.5%,6.7%,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251,HAPO研究：在未达GDM诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血C肽水平密切相关,FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008; 358: 1991-2002,糖尿病合并妊娠患者：胎儿围产期死亡率增加,Cheung NW, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45: 479-483,妊娠期间接受治疗 妊娠期间没有接受治疗,GDM患者：良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g) 4000-4500 4500大于胎龄儿 剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*,118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,0.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001,控制血糖同时要避免妊娠期间低血糖的发生,低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响（如昏迷、死胎）,Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007, P1079,母体风险评估： （和配偶一起讨论）,White分级: 血糖控制良好：可以受孕A 单纯饮食控制血糖良好B 起病年龄20岁，病程10年C age1019岁，或病程1019年 D age10岁，或20年或背景性DR、高BP（无先兆子痫） R 增殖性DR，玻璃体出血F DN，尿Pro 500ng/DlR+FH存在动脉硬化、心脏病的证据T肾移植者,在A级以下，需胰岛素治疗。R、F、RF、H和T不考虑起病年龄和病程，但通常病程较长，出现一种合并症即升至下一个级别,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,32周起，每周2次胎心监测孕37-38周羊水穿刺，测胎儿成熟度胎肺成熟且宫颈条件好时，39周引产,无其他高危因素每周2次测定血糖等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂,受孕前准备,严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110 mg/dl之间；餐后血糖在90-140 mg/dl之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ；R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,妊娠期间糖尿病管理,尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,妊娠期间糖尿病管理,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000)2001年，ADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,下述情况尽快加用胰岛素,饮食治疗+运动疗法孕早期高血糖GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖,王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081,现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标1,妊娠期血糖控制标准,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p200,胰岛素是中国指南治疗妊娠合并糖尿病的唯一推荐药物,良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症、改善新生儿结局的有效手段在良好血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制妊娠期间糖代谢紊乱的最佳选择,中华围产医学杂志，2007; 10 (4): 283-285,妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素 (U/ml),正常人胰岛素的分泌模式,时间,0,25,50,75,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断标准高血糖对母婴的危害妊娠合并糖尿病的治疗诺和锐：唯一被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,Pro,-Asp,诺和锐（门冬胰岛素） 新一代速效胰岛素类似物,诺和锐：更优秀的药代动力学特征,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,（分）,诺和锐,人胰岛素,诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平，减少了低血糖发生的几率,Mudaliar SR, et al. Diabetes. 1999; 22: 1501-6,（分）,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400,500,600,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400,500,600,健康自愿者，n=20,1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较,随机化,分娩,受孕（HbA1C8.0%）,F-U,筛选与知情同意,人胰岛素+NPH,6 周,V1,V2,V3,V4,V5,V6,VP1,VP2,VP3,VP4 T F-U,随访,12 月,gw 10,12,gw, 孕周; VP1-VP4, 妊娠随访; T, 分娩/结束; F-U, 分娩后随访,24,36,NovoRapid+NPH,最佳血糖控制,妊娠,Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776,与人胰岛素相比，诺和锐有更平稳的血糖谱,血浆葡萄糖水平 (MMOL/L),妊娠12周时的8点血糖谱,P 0.05,Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 771776,BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前,诺和锐,可溶性人胰岛素,0,5.0,6.0,7.0,8.0,BB,B90,BL,L90,BD,D90,BE,02:00h,1型糖尿病患者，n=322,与人胰岛素相比，诺和锐可更好地控制餐后血糖,平均餐后血糖增值 (MMOL/L),P 0.01,1型糖尿病患者，n = 322,诺和锐,可溶性人胰岛素,0,0.5,1.0,1.5,2.0,-0.5,-1.0,P 0.05,Visit,Vp1,Vp2,Vp3,Vp4,Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 771776,诺和锐治疗：低血糖发生率低,全天,夜间,白天,低血糖发生率 (事件/年),P =0.096危险性降低52%,P =0.660危险性降低15%,P =0.362危险性降低28%,在322例妊娠妇女中, 共有73例患者发生了287次重度低血糖事件,ElisabethR, et al. Diabetes Care. 2007；30: 771776,诺和锐,人胰岛素,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,1型糖尿病患者，n = 322,诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低,成功分娩,夭折,妊娠结局 (%),诺和锐,可溶性人胰岛素,87.3%,74.9%,8.9%,12.1%,4.3%,6.6%,先天畸形,Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1型糖尿病患者，n = 322,诺和锐治疗：早产发生率低,诺和锐N=138,人胰岛素 N=134,早产发生率 (%),n=28,n=41,P =0.053,早产: 在37周前分娩,Hod M, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (2): 186. e1-7,0,5,10,15,20,25,30,35,1型糖尿病患者，n = 322,诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低,需要治疗组,不需要治疗组,治疗不详,患者比率 (%),诺和锐可溶性人胰岛素,血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/L,n=8,n=12,n=46,n=52,n=22,n=16,n=61,n=51,33.6,39.7,44.5,38.9,Hod M, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (2): 186. e1-7,1型糖尿病患者，n = 322,妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用,随机、平行、开放试验27名GDM患者，诊断GDM时的平均年龄为30.76.3岁，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断GDM开始到产后6周结束患者随机分为接受诺和锐+NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗两组在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在