隆昌县中医医院医疗质量万里行活动自查表

隆昌县中医医院“医疗质量万里行”活动开展情况自查表项目检查内容评价结果负责部门确定活动范围与主题1、主题鲜明：持续改进质量、保障医疗安全2、医院全院参与、医药护技人员为重点，并将患者纳入3、与三好一满意、管理年、等级评审相结合是 否 是 否 是 否 创建办组织管理1、成立“万里行”活动领导小组、设活动办公室2、制定活动实施计划或方案3、督查方案实施情况4、确定重点工作目标是 否 是 否 是 否 是 否 创建办活动内容1、广泛宣传教育、强化全员医疗质量、服务与安全意识1.1组织全院性培训1.2督促各部门、各科室重点培训1.3适宜有效、广覆盖的宣传形式和内容是 否 是 否 是 否 创建办2、加强医疗服务管理，提高服务能力和水平，让患者满意2.1开展志愿者服务活动2.2优化门急诊环境和服务流程、措施有效2.3有便民门诊服务2.4有预约诊疗服务2.5开展平安医院创建是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 医务科3、加强医疗质量管理与控制3.1建立医院院科两级（或三级）质控体系，有质量标准、工作计划、工作记录和持续改进3.2接受市医疗质量控制分中心检查指导、有整改3.3全面开展临床路径、单病种管理工作3.4血液净化技术病例信息登记报送及时准确3.5医疗质量控制涵盖医院各个部门与科室3.6质量管理重视中医药特色的发挥和中医药技术质量是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 医务科4、落实医疗核心制度，规范诊疗服务和科室建设，实施院务公开4.1有完善的核心制度，有制度培训记录和制度落实记录4.2制定相应的诊疗规范和检查目录，做到诊疗检查合理4.3实行同级医院检验结果互认（县人民医院等）4.4控制单病种费用，减轻群众看病负担4.5实行中医病历书写规范，病历甲级合格率达标（90%）4.6急诊科、ICU、手术室、供应室、新生儿室等重点科室符合要求、管理规范4.7血液透析室建设和管理规范4.8院务公开内容及时、全面，方式简便有效是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 医务科5、规范护理行为，提高护理质量5.1有健全的护理工作制度、护理常规、护理服务规范5.2有健全的护理质量标准，护理质控有计划、落实、总结和整改5.3有分级护理标准、细化服务内涵和项目5.4至少在3-4个病区开展优质护理服务5.5病房护士数与开放床位数比0.4:15.6有护士绩效考核制度、护士激励机制是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 护理部活动内容6、做好临床医疗技术应用管理6.1实行医疗技术准入，第一类技术院长审核（有本院第一类医疗技术目录），二、三类技术第三方审核6.2有手术分级管理制度、实施细则或办法（病历中有体现）、本院手术分级目录6.3有医疗技术风险预警机制、医疗技术损害处置预案和相关记录是 否 是 否 是 否 医务科7、积极推进临床合理用药7.1有证据表明落实相关法律法规和规范性文件（至少8个）7.2有完善的药事管理组织，有工作制度职责、工作计划和工作记录7.3有本院处方集7.4落实处方点评制度，有动态监测及超常预警和干预7.5有抗菌药物分级管理制度、实施细则和检查记录7.6有围手术期抗菌药物预防性应用管理措施、耐药菌株监测记录7.7落实中成药临床应用指导原则，中成药辨证使用率90%7.8毒麻精等特殊药品有安全管理制度及管理工作记录7.9有明确的临床药师岗位职责和管理制度，有高职称药师至少1名是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 药剂科8、加强医疗服务重点环节安全管理8.1有患者安全目标，有实施方案或检查记录8.2有手术安全核查制度及实施记录，手术安全核查率100%8.3严格落实输血、用药、检验等重点环节查对工作，有记录是 否 是 否 是 否 医务科9、加强院感管理9.1有健全的医院感染管理组织、工作制度及工作记录9.2有院感信息报告制度、有处理措施9.3开展了手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、供应室等重点部门的感染防控，有制度、措施和工作记录9.4开展了手术部位感染、导管相关血流感染、导管相关尿路感染监测和防控工作，有相应操作规范、制度和工作记录9.5开展了重点人群多重耐药菌院感防控工作，有手卫生、消毒灭菌、隔离、抗菌药物合理使用等各项制度和措施9.6开展了院感防控知识培训是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 院感科10、加强实验室管理10.1有相关法规及规范性文件规定（至少4个）、制度健全10.2有实验室质控检组织并开展质量检查工作，有记录、有持续改进10.3有实验室质量评价标准10.4实验室设备实施安全，有管理措施及应急预案10.5有生物安全事件应急预案或处理措施10.6有人员紧急替代制度或应急调配方案是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 检验科活动内容11、加强临床用血管理、保障临床用血安全11.1血液来源合法（来自内江市血站）11.2有健全的临床输血管理组织，职责明确、有工作制度及工作记录11.3输血科配备有合理的设备、人员11.4输血科有质量管理体系并开展工作、有相关记录11.5有合理的血液储备计划11.6血液检测、发放严格，重视查对，不发生差错11.7进行了输血知识培训是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 检验科12、加强生产安全管理，做好后勤保障12.1有安全生产领导小组、职责明确，部门领导“一岗双责”12.2相关部门有安全生产制度、管理程序或操作程序12.3安全生产重要设施、设备（包括氧站、电梯、压力容器、电力设施、电气设备等）有日常管理制度和维护记录，突发事件及时处理12.4消防设施、设备配置齐全有效，消防通道畅通、标识清楚12.5消防安全检查有记录12.6有消防安全应急预案，突发事件及时处理12.7组织消防知识培训，进行消防演练12.8有放射性物质、化学危险品等管理措施和应急预案、有工作记录12.9组织安全生产人员业务培训，组织全员安全教育及逃生演练12.10安全保卫人员、制度，有治安监控设施，突发治安事件及时处理是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 总务科牵头；保卫科、设备科协助13、加强医德医风教育，做到医德好13.1组织了职业道德、行为规范教育，建立了行为规范体系13.2落实医德考评办法，有实施细则及考评记录13.3建立责任追究制度，有落实记录13.4查处乱收费、收受红包、收受回扣、商业