精神病学精品课程-精神科的躯体治疗课件

精神科的躯体治疗,昆明医学院第一临床学院精神科病学教研室,躯体治疗,药物治疗电抽搐治疗,精神药物的分类,抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药（心境稳定剂）抗焦虑药催眠药精神兴奋剂益智药,抗精神病药,氯丙嗪（1952）问世是精神病药物治疗史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性症状），药物不良反应（过度镇静、植物神经系统症状、运动障碍等）。,背景,精神病性障碍药物治疗的发展,30s,40s,50s,60s,70s,80s,90s,00,02,ECT(电抽搐治疗）,氯丙嗪,奋乃静氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平,氯氮平利培酮齐哌西酮奥氮平喹硫平,阿立哌唑,第一代抗精神病药物,第二代抗精神病药物,抗精神病药分类,1.酚噻嗪类(1)二甲胺类：氯丙嗪(2)哌嗪类：奋乃静氟奋乃静三氟拉嗪(3)哌啶类：甲硫哒嗪2.硫杂蒽类(噻吨类)：泰尔登三氟噻吨3.丁酰苯类：氟哌啶醇五氟利多哌迷清4.苯甲酰胺类：舒必利泰必利5.二苯氧氮平类：氯氮平6.其它：利培酮奥氮平奎的平阿立哌唑,精神分裂症的多巴胺假说,黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）,中脑边缘通路亢进：阳性症状,结节漏斗部通路（抑制催乳素释放）,中脑皮质通路低下：阴性症状认知损害,9,多巴胺通路阻断的结果,黑质-纹状体通路,中脑-边缘系统,中脑-皮质通路,结节-漏斗通路,EPS,缓解精神症状,阴性症状加重,催乳素升高:性功能障碍闭经,泌乳,8,传统（第一代）抗精神病药,高效价：氟哌啶醇中效价：奋乃静低效价：氯丙嗪,抗精神病药物的副作用,抗胆碱能副作用,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,糖尿病,1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):405;2HggSetal.Lancet2000;355:11556;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物的副作用,不良反应严重程度分类,镇静作用抗胆碱能不良反应催乳素相关不良反应肥胖,EPS(锥体外系反应)急性肌张力障碍静坐不能类帕金森症迟发性运动障碍,一般不良反应：影响生活质量及依从性,粒缺猝死心血管不良反应恶性综合症(MS),不良反应严重程度分类,可危及生命的不良反应,全病程治疗与不良反应管理,全病程治疗观念下需要注重的不良反应：猝死和粒缺等致死性副反应镇静作用对患者社会功能的影响抗胆碱能作用对认知功能的损害抗精神病药物所引起的躯体性疾病体重增加及其所引起的后果EPS、TD对依从性的影响催乳素相关不良反应的处理,精神分裂症全病程治疗与不良反应管理,不良反应管理：急性不良反应处理,症状控制为主,全病程改善,回归社会,传统模式治疗目标:,全病程治疗目标:,避免不良反应，注重长期不良反应对回归社会的影响,抗精神病药：维持治疗,维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准JohnKane主张，首发病人5年，复发病人终身Csernansky介绍，分裂症患者应终身治疗,抗抑郁药,抗抑郁药物分类,三环类抗抑郁药（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）其他新型抗抑郁药物（SNRIs、NASSA等）,焦虑激惹心情动机情绪性欲认知攻击驱动力,能量兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质与精神活动,J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631,KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman278:42-49.,5-HT和NE在中枢神经系统中的作用,5-HT和NE调节多种脑功能：情绪睡眠认知调节交感神经神经系统感知温度调节痛觉食欲性行为,Dorsalraphnuclei,Caudalraphnuclei,Locusceruleus,LateraltegmentalNEcellsystem,DA在中枢神经系统中的作用,DA调节多种脑功能：情绪认知运动功能动机（motivation）内驱力（drive）攻击性喜悦,KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&GilmansThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.,Nigrostriatalsystem,Substantianigra,Ventraltegmentalarea,Mesolimbicsystem,Tuberoinfundibularsystem,抗抑郁药作用机制,再摄取抑制自受体（autoreceptor）阻断突触后受体阻断单胺氧化酶抑制,(Kupfer,1991),单次抑郁发作,抑郁症的病程,抗抑郁药物治疗时相,急性治疗：缓解症状(Remission临床痊愈：指症状完全消失（HAMD7）巩固治疗：预防复燃(Relapse)维持治疗：预防复发(Recurrence),KupferDJ,etal.ArchGenPsychiatry.1992:49(10):769-773.,SSRIs的药用特点,有六种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便,SSRIs适应证和禁忌证,适应证：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SNRIs（5-HT和NE双重抑制）,主要有：文拉法辛、度罗西汀适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症,其他新型的抗抑郁药,米氮平安非他酮曲唑酮瑞波西汀,TCAs三环类抗抑郁药,常用的有：阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多塞平等主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70推荐剂量：一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢,TCAs适应证和禁忌证,适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs的不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,抗焦虑药,苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇类：安宁苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔抗抑郁剂：三环类、MAOI、SSRIs、SNRIs抗组胺：羟嗪新型抗焦虑药：丁螺环酮、坦度螺酮,抗焦虑药的临床类型,苯二氮卓类（BDZ）抗焦虑作用强，较大剂量阿普唑仑、氯硝西泮有抗惊恐作用见效较快有耐药性，长期服用成瘾，停药产生戒断反应长期使用可引起记忆障碍，共济失调等不良反应,增强中枢-氨基丁酸的抑制性,BDZ的主要作用分类,抗焦虑地西泮劳拉西泮阿普唑仑奥沙西泮,催眠咪达唑仑三唑仑艾司唑仑氟西泮硝西泮,抗躁狂劳拉西泮氯硝西泮抗癫痫氯硝西泮地西泮,BDZ的时效分类,短效咪达唑仑三唑仑奥沙西泮,长效地西泮硝西泮氟西泮氯硝西泮,中效艾司唑仑阿普唑仑,肾上腺能受体阻滞剂普萘洛尔对躯体性焦虑，尤其是焦虑症的心血管症状有较好效果有心血管疾病如房室传导阻滞、心力衰竭等应禁用,化学结构、药理和临床作用与苯二氮卓类抗焦虑药不同治疗剂量下无明显镇静、催眠、抗惊厥和肌肉松弛作用专一性抗焦虑药无明显药物依赖和戒断反应开始剂量5mgtid，有效日剂量达30-45mg常见副反应：口干、恶心、头晕、失眠,丁螺环酮(Buspiron),抗躁狂药（心境稳定剂）,概念,抗躁狂药（antimanicdrugs）心境稳定剂（moodstabilizers）治疗躁狂预防抑郁和躁狂发作,抗躁狂药,碳酸锂抗癫痫药（丙戊酸钠、卡马西平等）新一代的抗精神病药苯二氮卓类,心境稳定剂,碳酸锂抗癫痫药新一代的抗精神病药,碳酸锂（lithiumcarbonate）,碳酸锂70%疗效需要7-10天起效，因为它溶于水对于快速循环型疗效23%对难治性抑郁症有增效作用可以预防躁狂复发2年随访复发11%左右，安慰剂75%。每日剂量1000-1500mg/d每日3次服