肌肉松弛药的合理应用

肌肉松弛药合理应用的专家共识,哈医大四院麻醉科张立敏,肌松药的分类,根据受体结合方式分类：,肌松药的分类,根据作用时间分类,肌松药的分类,非去极化肌松药根据化学结构分类,肌松药的作用机理,肌松药的作用机理,临床应用肌松药的目的,肌松药的合理选择,用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为12倍ED95，气管插管剂量为23倍ED95 2倍ED95的起效时间是： 1min以内起效 琥珀胆碱 12min起效 罗库溴铵 23min起效 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加,肌松药剂量及作用时间,肌松药心血管效应,几种非去极化肌松药对血流动力学的影响,追加肌松药的原则,肌松药的使用,手术种类，时间的长短。,肌松药安全剂量范围很大！危害大！认识肌松药，合理使用肌松药！,肌松药的使用,肌松药的使用,全麻诱导期肌松药剂量,置入喉罩,气管插管,气管插管 ： 顺阿曲库铵可将剂量增加到4-6 ED95,肌松药的使用,全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。,用肌松药前先给镇静和镇痛药，调节通气参数,仍有自主呼吸与机械对抗时才考虑应用,肌松药的使用,1,2,ICU患者应用肌松药的情况,肌松药的使用,ICU患者应用肌松药的注意,1、ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。2、当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大。3、长期用药可产生耐药性。4、不宜一开始采用持续静注。5、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。,肌松药的使用,影响ED95的主要因素,女性比男性维库溴铵降低30%左右,肌松药的相互作用,去极化与非去极化肌松药的相互作用,肌松药的相互作用,两种非去极化肌松药的相互作用,肌松药的相互作用,有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.,肌松药物的协同效应,增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁增强肌松药的作用。,注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。,肌松药的相互使用,拮抗肌松药效应,注：上述情况应适当增加肌松药用量。,肌松药特殊病人的使用,特殊病人麻醉！应用肌松药！注意事项！,肌松药特殊病人的使用,剖宫产病人：特殊病人的肌松药选择,肌松药特殊病人的使用,神经肌肉疾病：特殊病人的肌松药选择,琥珀胆碱,致死性高血钾症,神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危及生命,肌松药特殊病人的使用,肝肾功能衰竭：特殊病人的肌松药选择,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵,消除半衰期,肾功能障碍,水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应,阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除,肌松药特殊病人的使用,特殊病人的肌松药选择,强制性肌肉不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。,肌松药的残余作用,1,2,3,4,舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险,呼吸动力不足有效通气量下降低血氧症高碳酸血症,咳嗽无力，气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险,主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对低氧性通气反应的代偿能力,肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害,肌松药的残余作用,发生肌松药残余阻滞的原因,1 长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长2 个体差异3 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡4 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物5 肝肾功能减退6 神经肌肉疾病,肌松药的残余使用,肌松作用消退自主呼吸增强TV（潮气量）为67ml/kgVC（肺活量）为基础值的50%70%临床能接受的最低限度不能保证患者安全,呼 吸 状 态,最大吸气负压（MIP）,肌松药的残余使用,31,应注意骨骼肌收缩力监测的患者,术中多次给予大剂量非去极化肌松药, 肝、肾疾患及重症肌无力患者, 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术, 不宜用拮抗药对抗肌松作用, 水和电解质失衡（低血钾、pH 改变、高血镁）, 手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退,（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）,肌力监测,32,肌张力监测方法,用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药作用的起效、维持和消退情况,神经刺激模式 基本刺激模式 派生刺激模式单次颤搐刺激（SS） 四个成串刺激（TOF）强直刺激（TS） 强直刺激后计数（PTC） 双短强直刺激（DBS）,33,神经刺激的类型和方式,单 次 颤 搐 刺 激single twitch stimulation, SS,强直 刺 激tetanic stimulation, TS,刺激频率0.11.0 Hz刺激时间0.2 ms,刺激频率3050 Hz刺激时间持续 5 s,优点：操作简单，刺激无痛感缺点：敏感性差,优点：操作简单，敏感性强缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受,34,神经刺激的类型和方式,4 个成串次刺激trian-of-four stimulation, TOF,刺激模式单0.5s单0.5s单0.5s单,定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点 仅观测 TOFr 时可以不测定给药前基础值 刺激部位痛感轻 不能评估深度阻滞状态 主观评估残余阻滞程度时假阴性率高,不足,35,神经刺激的类型和方式,强直刺激后计数Post-tetanic stimulation count, PTC,刺激模式TOF强 5 s 3 s 单 16 次 TOF,优点：评估非去极化肌松药深阻滞时 SS 和TOF 测定为零时的肌松阻滞深度注意：使用去极化肌松药时不能用 PTC,36,神经刺激的类型和方式,双短强直刺激 Double burst stimulation , DBS, 凭主观感觉 (目测或触感) 评估时DBS 比 TOF 能在更广的麻痹范围觉察衰减 适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断,50 Hz TS 能使肌肉对刺激发生融合反应每组 24 个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂单一的持续收缩两组 TS 间隔 750 ms 能将两组肌肉反应清晰分开,37,肌松药效应监测方法的选择,SSTOFTOFr,开始阻滞,TOFTOFrDBS,TOFrDBSTS,深度阻滞,阻滞恢复过程,残余阻滞,PTC,肌松药的拮抗,术后肌松药残余作用并非少见,肌松药效应拮抗重要性,使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率,肌松药作用拮抗方法,必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢复。,胆碱酯酶抑制药对其无效；反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟。,改善患者全身情况；必要时可输注新鲜血浆。,去极化肌松药效应终止方法,1,2,3,非去极化肌松药效应的拮抗,新斯的明给药时机自主呼吸恢复但微弱TOF：T1恢复基础值的20或T3、T4出现,新斯的明用药剂量静脉0.040.07mg/kg，最大剂量5mg,起效时间7min,达峰时间710min,阿托品的用药剂量一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间2min,达峰时间5min,新斯的明、阿托品拮抗肌松效应,阿托品禁忌,阿托品使用禁忌,溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大,新斯的明禁忌,肌松药临床应用注意事项,注意,预防和及时处理肌松药不良反应,充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响,术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复,不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药,严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症,高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗,顺阿曲库铵(Cisatracurium),1 化学名称: (1R,2R)-2-2五亚甲双(氧碳基乙烯)- (1,2,3,4-四氢 6,7-二甲基-1-藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐2 分子式: C65H82N2O18S23 分子量: 1243.494 阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%)5 中时效非去极化苄异喹啉类肌松药,顺阿曲库铵特点,顺阿曲库铵的优缺点,优点：1无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。2主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。3肌松效能强，约是阿曲库铵的3-4倍。4代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。5应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：1起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间)。2需要冷藏。,47,肌松药不良反应的防治,去极化肌松药不良反应及防治,48,非去极化肌松药不良反应及防治,阿曲库铵 可引起心血管反应和组胺释放增加 大剂量及注药速度较快可诱发支气管痉挛，甚至发生惊厥 哮喘患者禁用阿曲库铵 减小剂量及缓慢静注可预防低血压和心动过速,哌库溴铵 无心血管不良反应，不引起组胺释放增加 主要由肾脏排泄，故肾功能不全患者禁用,国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多,对肌松药能引起过敏反应需有足够重视对一种肌松