重危患者的病情观察及护理

重危患者的评估与护理,西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科,学习目标,1、熟悉病情观察的方法2、掌握病情观察的内容3、能综合应用各种方法对病人进行病情观察4、危重症患者的临床护理,概 述,加护病房护理（ICU）是英文Intensive Care Unit的缩写，全称叫重症加强治疗病房。 它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。,概 述,ICU的特点：三个集中 1：集中了来自医院各科室的急、危、重患者； 2：集中了先进的、高科技的医疗仪器及设备进行生命支持； 3：集中了先进的诊疗、护理技术。,ICU收治病人的范畴：,1. 各种原因导致的呼吸功能不全。 2. 单个/多个器官功能不全。 a) 急性呼吸功能不全：任何原因导致的急性呼吸功能不全，需行呼吸机辅助治疗；b) 急性心功能障碍：出现急性左心衰伴有肺水肿、严重低氧血症，经常规吸氧不能改善缺氧症状，需行呼吸机机械通气者； c) 肾功能不全者：各种原因导致的急性肾功能不全；,ICU收治病人的范畴：,d) 急性肝功能障碍：各种原因导致的肝功能异常，出现以下表现： （1） 转氨酶，胆红素急剧升高或出现酶、胆分离； （2） 伴有明显凝血因子减少，有明显出血倾向； （3） 出现肝性脑病症状； e) 凝血功能障碍：各种原因导致的急性DIC，有明显出血倾向，需严密监测DIC全套。,ICU收治病人的范畴：,3. 各种重症感染。 a) 严重呼吸道及肺部感染有明显呼吸功能不全，需加强呼吸道管理及呼吸机辅助呼吸者； b) 严重腹腔及肠道感染； c) 严重颅内感染； d) 严重血液系统感染。,ICU收治病人的范畴：,4. 初期心肺复苏术后。在各种呼吸、心跳骤停经初期心肺复苏成功后，均应转入ICU继续进行后期心肺复苏、脑复苏及脏器支持治疗（但不包括病理晚期的心脏停搏及呼吸停止）。 5. 休克。包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等。 6. 术后麻醉未醒及各种麻醉手术意外。 包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困难、术中大出血、术中发生心力衰竭等。,ICU收治病人的范畴：,7. 严重创伤、复合伤，出现下列情况。 a) 危重创伤、合并创伤性休克； b) 有窒息史，呼吸异常，需开放气道或呼吸机辅助呼吸者； c) 有呼吸、心跳骤停者； d) 创伤出现多器官功能障碍。,ICU收治病人的范畴：,8. 严重水、电解质、酸碱平衡失调。 9. 各种复杂大型手术后的危重病人。 10. 围手术期心功能不全或有严重心律紊乱，急性肺功能不全，难以纠正的电解质、酸碱平衡紊乱者。 11. 各种器官移植术后。 12. 非传染性败血症。,ICU收治患者的特点：,急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。,ICU收治患者的特点：,慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围,转出ICU的标准：,急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。,ICU的工作目标,让他（她）活着,护理人员应具备的条件,高度的责任心严谨的工作作风广博的知识训练有素的观察力精湛的医疗技术,病情观察目的,为疾病的诊断和治疗提供依据： 病情观察是衡量护理质量的重要标志, 细致的观察可以及时,系统,全面地发现病情变化,掌握第一手资料,立即报告医生,得到及时的处理,所以病情观察对于正确的诊断与治疗,控制感染,防止病情恶化,及时抢救等方面,都具有十分重要的意义。,病情观察目的,判断疾病的发展趋向和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,病情观察护理要求,1、既有重点，又要全面 2、细致而准确 对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。,病情观察护理要求,3、排除干扰，获取正确结果，病情观察常可受多种因素干扰影响。 4、认真记录观察 重点扼要,病情观察的方法,病情观察的内容,（一）一般情况 （二）神经系统 （三）循环系统 （四）呼吸系统（五）消化系统 （六）泌尿系统（七）运动 （八）皮肤 （九）内分泌 (十）心理状态,（一）一般情况,生命体征：T P R BP SPO2发育与营养发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断表情与面容疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。姿势与体位,（二）神经系统,瞳孔意识清醒程度,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。瞳孔的大小、形状、对称性：圆形、两侧等大等圆、直径2-5cm5mm，瞳孔散大对光反应：正常对光反应灵敏。 对光反应消失，危重或深昏迷病人,瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意识状态的观察,嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷格拉斯哥昏迷评分量表(GCS),嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识模糊程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。,昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为：浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS包括睁眼运动、语言反应和运动反应三项GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,镇静和镇痛的目的,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇静分级评分,Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,陈宇恒，男，17岁，陕西户县人，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？,案例分析,处于浅昏迷状态,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,（三）循环系统,血压心率、心律毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,（四）呼吸系统,呼吸频率、节律肺部听诊：呼吸音、痰液的颜色、量、性状呼吸机的观察：气道湿化、压力报警、模式、潮气量、吸入氧浓度气道通畅：人工气道的方式，型号、深度、固定,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀,（五）消化系统,胃肠道是否启用：肠内营养方式腹部的观察鼻饲管的留置时间、深度、胃潴留呕吐物和排泄物,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物的性状、量、颜色、气味、次数以及有无便秘、大便失禁等。,（六）泌尿系统,排尿方式尿的颜色、性状、量会阴部分泌物的颜色、性状、量,（七）运动,肌张力肌力感觉：,（八）皮肤,皮肤：颜色，温度，湿度，弹性等 防止低体温,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,（九）内分泌,血糖监测严防低血糖发生血糖宁高勿低原则,血糖监测频率,血糖 8.3 mmol/L( 150mg/dl ）或 3.9 mmol/L （70mg/dl）：每30分钟监测一次血糖 滴注血管收缩药物时：每30分钟监测一次血糖血糖在3.9-8.3 mmol/L （70-150mg/dl）：每小时监测一次血糖 血糖保持在3.96.1 mmol/L（70-110mg/dl）之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变：每2小时监测一次血糖,营养支持患者血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。,低血糖,血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克,(十）心理状态,否定、逃避情绪紧张、恐惧心理焦虑孤独、抑郁心理睡眠型态紊乱,(十）心理状态,愤怒与敌意期待与依赖ICU综合征,否定、逃避情绪,对于健康状态的突然改变，患者的心理防御反应往往首先是有意或无意地采取一些否认行为，这种否认是患者对疾病的本能心理防御反应，而逃避是患者直接的行为反应。,紧张、恐惧心理,对发病无心理准备，明确自己的病情状态，身体疼痛加剧，治疗环境的影响等都容易引起患者精神紧张，进而产生恐惧心理。例如：意外事故致伤者处于超强度的应激源作用下，其心理防御机制濒临崩溃，部分患者甚至可能持续数日处于急性心理创伤后的情绪休克状态，表现为表情淡漠、木僵、缄默不语、无呻吟等症状，有的可能因为紧张恐惧拒绝救治。急性心衰、急性心梗的患者，发病时由于心前区、胸前区剧烈疼痛，患者往往面色苍白、出冷汗、不敢做任何的活动，这种疼痛的体验使患者陷入极度的恐惧而难以自拔。,焦虑,焦虑是患者个人的一种模糊不适感，感到内心有一种莫名的紧张与恐惧或难以忍受的不适感，表现为病人总是忧心忡忡或认为病情严重难以治愈。 神志清楚的患者均有不同程度的焦虑情绪，常表现为易激惹、烦躁不安、敏感多疑。有时伴有头痛言语的改变，有些病人语速加快，不间断，有的病人音量提高，也有些病人讲话犹豫，语言表达能力下降，口吃。,孤独、抑郁心理,危重病患者产生焦虑的同时易伴有孤独感。孤独是患者受到隔离或分离后感到失去有意义联系的一种内在主观的心理体验。患者害怕孤独，患病后尤其思念亲人，希望有人一直陪伴，不愿一人独处。ICU患者因交流减少及对陌生环境的不适应，病情稍有好转就会产生孤独感。 抑郁症状一般在住院治疗的中期出现，可见于不低于30的患者。ICU环境容易使患者感到自己病情严重，进而对治疗失去信心，产生抑郁心理。对探视、治疗和护理多采取回避态度。,睡眠型态紊乱,ICU内紧张的工作环境，休息场所的改变，使患者的休息规律打乱，易引起睡眠型态的改变。同时药物的应用加上频繁的护理治疗干预、持续的光线照射，患者渐渐丧失昼夜的概念，导致入睡困难、昼夜睡眠节律倒转甚至口服镇静安眠药无明显效果。,愤怒与敌意,愤怒和敌意是个体安全受到威胁时的一种本能 心理防御机制。这两种情绪可发生于患者对自己疾病详情的了解时，也可发生在患者适应疾病的过程中。在这个阶段，患者努力逃避或否认自己的患者角色，并逐渐认识到自己的依赖角色。但依赖角色使患者感到无力或失落，同时可能无意识地产生愤怒和敌意。愤怒或敌意的产生程度取决于失落的程度。,期待与依赖,危重患者身体虚弱，由于病情限制，生活自理能力差，但出于对生存的渴望，期望能够迅速康复，故往往强化自己的患者角色，依赖性增强。经过在ICU的一段治疗之后有些患者适应了ICU，但同时对ICU产生依赖，而对离开ICU缺乏充分的准备，故离开ICU时产生焦虑反应，表现出行为幼稚、退化，希望得到全面照顾的情绪。,ICU综合征,ICU综合征是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征，也称之为ICU精神障碍、ICU谵妄等。这些症状发生在ICU内的患者意识清醒的23天后，这种状态和其他病征在患者转出ICU后34天可能依然存在。 病情的主要表现多种多样，有谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为动作异常、智能障碍、记忆困难等。本征的病因及机制迄今未能完全阐明。,重危患者的护理,（一） 躯体护理,密切观察生命体征 保持呼吸道通畅 确保患者安全 加强基础护理补充营养及水分排便排尿的护理保持各种管道通畅 目标血糖控制,密切观察生命体征,根据病情的动态变化及时测量与记录。如出现呼吸与心跳骤停，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。,保持呼吸道通畅,患者应床头抬高30度卧位，头侧向一边及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。,保持呼吸道通畅,清理呼吸道分泌物的方法：稀释痰液：雾化翻身拍背或振动排痰仪吸痰,确保患者安全,防止坠床 防止咬伤舌防止意外拔管 防止刺激,加强基础护理,眼睛护理眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 口腔护理会阴护理,加强基础护理,肢体护理病情许可时，可每日23次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。,加强基础护理,皮肤护理： 病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染 按时翻身拍背，预防压疮,补充营养及水分,鼓励患者进食，尽可能使用肠内营养；帮助自理缺陷的患者进食对不能经口进食者，可给予鼻饲或肠外营养对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡,排便、排尿的护理,协助患者大小便；如发生尿潴留，可采取诱导排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时导尿；如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠；大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生。,保持各种管道通畅,危重患者身上常置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，确保引流通畅。,保持各种管道通畅,各种管道的护理原则：,一、保持正常的位置 二、固定牢固三、保持通畅四、严格无菌操作,预防院内感染。五、观察引流液或分泌物的颜色、性状、量并及时记录六、准确记录置管的部位、时间、深度、导管的型号等,目标血糖控制,推荐目标血糖范围： 6.18.3 mmol/L (110150 mg/dl ),目标血糖控制,监测病人血糖水平以此为依据调整静脉输注胰岛素严格控制病人的血糖值在一定范围内,危重症患者的心理干预主要包括,稳定患者的情绪 创造良好的环境 提高患者对疾病的认知能力 加强沟通与交流，了解患者的心理反应 给予理解与支持 采用舒适护理 建立良好的护患关系 针对患者家属的干预,稳定患者的情绪,娴熟的技术，沉着、稳定的举止，可消除患者心理疑虑，给患者以安全信任感。对患者要注意执行保护性医疗措施，不能用语言或非语言形式对患者流露出病情危重甚至无法抢救的信息。 对于新入住监护室的清醒患者，护士要尊重患者，态度和蔼，热情周到。向病人介绍ICU的环境及特点，用通俗易懂的语言介绍监护仪器的使用目的， 向病人提供有关疾病的知识，消除对环境的陌生感，对监护仪器的恐惧感，树立治疗疾病的信心。,创造良好的环境,给病人营造一种清洁整齐舒适安全的环境。 使病室温度保持在18-22度，湿度在50%-60%。室内色调及光线要柔和，夜间睡眠时宜采用地灯。房间窗户应置于患者视野范围内，室内注意通风换气。禁止在病区吸烟，保持室内空气的清新。减少噪音。创造积极的语言及操作环境 将相同语系或相同国籍的病人安排在一起，以减少病人相互之间的陌生感。与此同时护士还应掌握多种语言的常用对话（如英语）及我国各民族方言，与患者进行良好的沟通交流。 熟练掌握ICU内所有仪器的性能、操作规程、注意事项、及常见故障的排除方法，并能对有关数据、检验结 果做出正确的分析与处理。,提高患者对疾病的认知能力,贝克认知疗法的理论观点是：人的情感与行为由其认知过程所决定，错误的认知引起错误的判断和推论，导致病态的情感和行为。 危重症患者由于病情来势迅猛，起病急，变化快，对进入ICU的患者，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解相关疾病的医学知识，帮助患者客观的看待自己的病情，以较合理的认识和信念来取代不合理的信念和态度。,加强沟通与交流，了解患者的心理反应,危重病人因自身疾病的原因，情感交流方面的需求较普通病人更多,更渴望得到医护人员、病友、家属及社会团体的支持。因此, 在对危重病人的护理方面需要调动各方面的积极因素支持病人，最大程度的满足病人的沟通需求。,心理护理,护士要有较强的心理护理意识，密切观察患者的心理变化，鼓励患者表达引起不安的因素；态度和蔼、诚恳、有同情心，多陪伴患者并通过语言与非语言与患者进行有效地沟通交流；,心理护理,及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用，当疗效不佳时，应给予鼓励和安慰，以增强其治疗的信心；注意保护其他患者，给予一定的心理安慰或必要的镇静,交流中的注意事项,注意掌握沟通技巧和语言艺术，倾听病人谈话时面部表情以中性为好,距离在0. 50. 8m左右为宜。注意交流时提供给病人的信息，除部分患者心理确实难以承受的信息外，一般信息应如实告诉患者，帮助其了解诊疗情况，减少不必要的猜疑和忧虑。对心理反应表现为否认或愤怒的患者，要根据患者的承受能力，逐步让其了解到自己的病情及采用的相关治疗措施。要不失时机地对患者说些安慰性、鼓励性、积极暗示性的话语，这些话语有利于调动患者乐观情绪从而有助于患者的治疗和康复。,给予理解与支持,对危重患者要理解并能谅解他们可能表现出的 过激行为。 对焦虑和抑郁对患者所造成的心理损伤，可采 用支持性心理护理法。,采用舒适护理,舒适护理的目的是使患者在生理、心理等各个方面上达到最大程度的愉悦状态或最大程度的降低不适感，从而能让患者能在舒适的护理环境中接受治疗，减少病人的痛苦，提高护理质量。舒适护理开展的好坏对病人心理护理效果的影响尤其重要。,从心理护理的角度来考虑，舒适护理工作可以从以下几个方面来展开：明确影响病人舒适度的因素做好生理舒适护理工作，从根本上提高病人的心理舒适度适时把握病人心理，促进心理舒适护理为患者的心理护理提供舒适的环境,明确影响病人舒适度的因素,舒适是人的基本需求,ICU患者由于住院后的健康状况、日常生活环境、作息等方面都会发生改变, 每个方面都会对病人的舒适度产生影响。大体来说，可以分为生理、心理和环境三方面的影响因素。 生理：疾病引起的疼痛、发热等症状以及器械、手术等所导致的创伤或者术后的体位限制都会使病人产生很大的生理不适感。 心理：ICU患者易产生孤独、恐惧、寂寞等心理反应。 环境：ICU治疗环境及患者所处社会环境等方面的改变都会影响患者的心理舒适度。,做好生理舒适护理工作，从根本上提高病人的心理舒适度,根据患者情况的差别，进行有针对性的舒适护理：气管插管病人应做好气管插管护理。要做到及时有效地镇痛。ICU许多病人无法自行翻身,需要护理人员根据病情给予患者合适的体位。对确实需要实施保护性约束的患者，在实施约束前应向患者及患者家属充分解