第八章 血流动力学监测.ppt

第八章血流动力学监测,血流动力学监测,血流动力学监测(hemodynamiemonitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。,血流动力学监测的分类,一般可分为两大类：1、无创伤性血流动力学监测2、有创伤性血流动力学监测,无创伤性血流动力学监测(noninvasivehemodynamiemonitoring）,1、无创伤性血流动力学监测：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。2、特点：使用安全方便，患者易于接受。,有创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamiemonitoring）,1、有创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamiemonitoring）：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。2、优点：3、缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,血流动力学监测方法的选择,1、临床应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。,第一节动脉压监测,动脉压（arterialbloodpressure，BP）即血压是最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法和有创伤性测量方法。,一、无创伤性测量法,无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为两大类：1.手动测压法；2.自动测压法。,（一）手动测压法,1摆动显示法（oscillatorymethod）2听诊法（auscultatorymethod）3触诊法（palpatemethod）,（一）手动测压法,为经典的血压测量方法，即袖套测压法。1、优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。2、适用范围：一般手术病人的监测。3、缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,手动测压法导致误差的因素有,袖套听诊间歇肥胖校对,（二）自动测压法,1、自动测压法，是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。2、自动测压法分为：1.自动间断测压法2.自动连续测压法,自动间断测压法,1、自动无创伤性测压法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,NIBP的优点是：,无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,自动连续测压法,1.操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。2.目前主要有三种方法。（1）Penaz技术（2）动脉张力测量法（3）动脉波推迟检出法,二、有创伤性测量法,1.有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。2.优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。3.缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,（一）适应证,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。,（二）测压途径,测压途径有：桡动脉肱动脉尺动脉足背动脉股动脉,（三）测压方法,1.器材与仪器1）成人与小儿应选用相应的套管针。2）测压装置包括：配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；用换能器测压时还需有感应装置和显示器。,2.动脉穿刺插管术,3.注意事项,直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法略高出520mmHg。不同部位的动脉压差肝素稀释液冲冼测压管道，防止凝血的发生。校对零点，采用换能器测压，应定期对测压仪校验。,（四）并发症的防治,最主要的并发症是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。2、出血；3、动脉瘤；4、感染；5、动静脉瘘等。,预防动脉栓塞形成的措施有：,注意无菌操作；减少动脉损伤；连续或经常用肝素稀释液冲洗；套管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，应立即拔出套管。导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天。,第二节中心静脉压监测,1、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP)：2、中心静脉压由4部分组成：右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。,3、CVP的正常值为5l0cmH2O。4、意义：如果CVP20-40mmHg时，表明左室功能欠佳。,反映心脏后负荷的指标有：,1、SVR和PVR，SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标，这两个阻力的大小都与CO成反比关系。2、心肌收缩性是保证心脏克服前、后负荷做功，保证心室正常射血的关键因素。,反映心肌收缩性的指标有：,心脏指数（CI）；每搏指数（Si）；每搏功(Sw)；左心室每搏功指数(LVSWI)；右心室每搏功指数(RVSWI)；左室射血分数（EF）。,（三）心肌的氧供需判断,心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。,常用的指标有：,1、心率与收缩压的乘积（RPP）2、三重指数(TI)3、心内膜下心肌存活率（EVR)4冠状动脉灌注压（CCP）,1心率与收缩压的乘积（RPP）：,正常12000，如大于该值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。,2.三重指数(TI)：,TI=RPPPCWP,正常值150000.该指数用于估计心肌耗量，三者中任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。,3.心内膜下心肌存活率（endocardialviabilityratio，EVR）,EVR（DBPPVWP）TD/SBPTSTD为舒张时间间期，TS为收缩时间间期。EVR正常值1，如1，提示心内膜下心肌缺血。,（）负性变时作用药物（）正性变时作用药物,（）利尿剂（）容量扩张剂,（）血管扩张剂（）血管收缩剂,（）心脏负性肌力药物（）心脏正性肌力药物,血液动力学组成因素和治疗选择,临床判断缺乏准确性,医生常常相信自己的判断,但自信与准确性之间并无相关性与经验较少的医生相比,尽管有经验的医生更为自信,但他们的判断并不准确医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断,作为治疗决策的依据,DawsonNVetal.Hemodynamicassessmentinmanagingthecriticallyill:isphysicianconfidencewarranted?MedDecisMaking1993;13:258-266,PiCCO监测,PiCCO测定是用“经肺热稀释法”得出的CO数值用来校准通过“脉冲轮廓”分析方法导出的连续心输出量,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,热稀释法测定CO:PiCCOvs.PAC,监测导管,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV是.过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完全机械通气病人,SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异-SVV,计算参数,计算参数,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.05.0l/min/m2每搏量指数（SVI）4060ml/m2全身血管阻力（SVRI）12001800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）7090mmHg全心射血分数（GEF）2535%心功能指数（CFI）4.56.51/min心率（HR）60901/min舒张末期容积指数（GEDI）680800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）8501000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.07.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.03.0,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding),3.0,700850,850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),CFI(1/min)orGEF(%),10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800850-1000,Cat,5.530,700850,700-800850-1000,700-800850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,OptimisetoSVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,连续心排出量优点,较小的有创性；较高准确度的参数：连续CCO、SV、CO、ITBV、EVLW此项技术成功应用于婴幼儿在危重病人的监护治疗中，ITBV和EVLW是较为敏感的血动学指标且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低PiCCO监测可应用于任何临床环境中进一步分析动脉压力曲线面积-心输出量，可以得到更多、更有价值的信息,连续心排出量局限性,禁止在进行IABP治疗的病人身上进行测量对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCO测量及所有导出数值的准确度会受到影响对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,结论,血流动力学监测有助于改变临床决策肺动脉漂浮导管使用日益减少PiCCO操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水,谢谢！,漂浮导管应用,1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。,Swan-Ganz原理,心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置,肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,床边盲目置管,就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。,漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压,Swan-Ganz导管并发症,心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。,心输出量(cardiacoutput,CO),正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,心功能曲线,Hemodynamicmonitoring,每搏排出量(