MS与脂质及糖代谢紊.ppt

,代谢综合症,检验科张丽霞2010年04月13日,主要内容,一、代谢综合征（MS）（一）MS的概念与发病机理（二）MS临床特征与诊断标准（三）MS国内外发病情况（四）MS实验室检查项目（五）MS治疗和防控思路二、脂质代谢紊乱与MS（MS与心血管疾病）三、糖代谢紊乱与MS（MS与糖尿病）,什么是代谢综合征?-1,?代谢综合征（Metabolicsyndrome,MS）是指多种代谢异常聚集在同一个体的临床现象也是多重心血管危险因素聚集的表现中心性肥胖为MS的核心曾有10余种命名：繁荣综合征多危险因素综合征死亡四重奏X综合征(Reaven综合征),MS发病机理-1,MS的发病机理，与胰岛素抵抗有重要关系2型糖尿病和心血管疾病是MS的重要组分,MS发病因素示意图,高血压与内皮细胞功能障碍,肥胖与胰岛素抵抗,血脂异常及动脉粥样硬化,MS发病机理-2,MS临床特征-1,代谢综合征主要包括中心性肥胖、糖耐量异常、血脂代谢紊乱等因素.,MS临床特征-2,MS具体临床特征为：肥胖(obesity；腹型肥胖为MS的核心）胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR；可伴代偿性高胰岛素血症）高血糖(hyperglycemia；包括2型糖尿病及糖调节受损）血脂紊乱(dyslipidemia；高TG、高LDL-C、低HDL-C）高血压(hypertension)高尿酸血症(hyperuricemia；表现为痛风)微量白蛋白尿（microalbuminuria)持续低度炎症反应及血液凝溶系统异常,MS临床特征-3,MS还可有以下临床表现：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)高C-反应蛋白(CRP)脂肪肝(fatterliver)高纤维蛋白原血症(h-fibrinogen)多囊卵巢综合症(PCOS)高同型半胱氨酸(HCY),MS诊断标准-1,MS诊断标准比较混乱：1999年世界卫生组织WHO1999年欧洲胰岛素抵抗研究组EGIR2001年美国胆固醇教育计划NCEP-ATP2003年美国临床内分泌医师学会AACE2004年中华糖尿病学分会CDS2005年国际糖尿病联盟IDF全球定义,MS诊断标准-2,对以下MS诊断标准进行比较：1999年WHO诊断MS标准：2001年美国国家成人胆固醇教育计划（NCEP-ATP）2004年中华糖尿病学会（CDS）MS诊断标准：2005年国际糖尿病联盟（IDF）的代谢综合征新定义,MS诊断标准-3,国际糖尿病联盟（IDF）MS诊断标准第一个代谢综合征的全球统一定义：必备指标以中心性肥胖为核心（采纳腰围作为诊断必备指标）其他指标项具有项以上,MS诊断标准-4,腰围作为肥胖的诊断根据正确测量方法为：环俩髋骨上缘一周欧洲男94cm，女80cm；美国男102cm，女88cm；中国男85cm，女80cm；,MS诊断标准-5,体重指数(BMl)常用以判定青少年和成人期肥胖BMl体重(kg)身高(m)2如:56(kg)/1.62(m)21.9BMl=1825为体重正常BMl25为体重过度BMl30为肥胖,MS诊断标准-6,2005年国际糖尿病联盟（IDF）MS新定义中心性肥胖（必备条件）+以下4个因素中的任意2项：1.血三酰甘油（TG）水平升高：1.7mmol/L(150mg/dl)，或已经进行针对此项血脂异常的治疗；2.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：男性1.0mmol/dl(40mg/dl),女性1.1mmol/L(50mg/dl)，或已接受相应治疗；3.血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已经诊断高血压并开始治疗；4.空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl)，或已经诊断为2型糖尿病；如果空腹血糖高于5.6mmol/L，强烈推荐做OGTT，但OGTT检查对诊断代谢综合征无必要。,MS诊断标准-7,2004年中华糖尿病学会（CDS）MS诊断标准：符合下列3项或更多指标即可诊断：1.BMI25；2.空腹TG1.7mmol/L和/或HDL-C降低，男性88cm；2.TG1.7mmol/L；3.HDLC：男性1.0mmol/L，女性25；1.7男性TBIL、ALP、GGT)肝外性阻塞肝内性阻塞恶性阻塞良性阻塞,脂质检测的临床意义及应用-,7.apoA和apoB：为预测和评估AS和CHD危险性的指标(同HDL和LDL,但比HDL和LDL更敏感)apoA水平与CHD呈负相关(降低意义大些)apoB水平与CHD呈正相关(升高意义大些),MS与动脉粥样硬化（AS）的关系,脂质异常是MS的重要组分脂质代谢紊乱是AS的共认原因；AS的结果导致心脑血管疾病,MS与AS的关系,肥胖FFATGIRBPB-GLUT2DM心血管疾病,HDL-C,脂质异常,高血压,高血糖,心脏（损伤）标志物-1,临床常用心脏损伤标志物？1.心肌损伤标志物反映心肌细胞受损情况包括：心肌蛋白（TnT,TnI,Mb,FABP）心肌酶（CK,CK-MBmass）2.心功能损伤标志物反映心功能损伤情况（心衰有无及程度）主要是：心钠素（BNP,NT-pro-BNP）,心脏损伤标志物的临床应用及评价,1.心肌肌钙蛋白(TnT和TnI)是目前诊断心肌损伤诊断灵敏性和特异性最好的生物化学标志物（尤其对AMI)2.心肌酶对ACS和AMI诊断灵敏性和特异性不如心肌蛋白（LDH等在诊断AMI时不再应用)3.BNP或NT-proBNP是心衰时较好的心脏标志物（用于有相应的临床表现怀疑HF或对呼吸困难做鉴别诊断）,标志物归类开始升高时间达峰值时间恢复正常时间早期标志物Mb36(0.52)h612h1830hCK-MBmass38h930h4872h确诊标志物TnT36h（60%80%）1024h1015d612h（100%）TnI同上1420h57d,AMI时心肌损伤标志物的时相变化,心血管病危险因素化学指标,应用于心血管疾病危险因素评估不是性血管疾病的诊断指标心血管病危险因素评估的化学指标1.血脂（血清脂质）TC,TG,LDL-C,HDL-C，Lp（a）2.同型半胱氨酸HCY3.超敏C反应蛋白hs-CRP血脂异常MS的重要组分，是心血管疾病的危险因素,血脂异常与MS,中国医大一院研究结果：研究人群3704人整个人群的MS患病率为20.89%血脂异常组MS患病率为48.35%血脂正常组MS患病率为5.48%,AS与MS的关系,AS的共认原因是脂质代谢紊乱；AS的结果导致心脑血管疾病。AS是一个全身性病变，颈动脉粥样硬化可间接反映冠状动脉粥样硬化病变的程度和范围，预测心血管病变事件的发生。Enzo等对303例MS患者随访5年发现，51%患者有新的颈动脉斑块形成，34%患者颈动脉狭窄程度大于40%，8%患者发生冠心病，其比例均高于正常对照组。高血脂是MS所聚积的诸成分之一，与高血压、中心型肥胖、高血糖、胰岛素抵抗等均可引起内皮功能障碍、促进和加速AS，最终导致心脑血管事件的发生。同时也有研究显示它们可引起颈动脉中层厚度（IMT）的增厚。,糖代谢异常临床检验,糖代谢异常概述,糖代谢异常是糖类物质及相关的酶、受体和基因突变而引起代谢障碍的综合性疾病；常涉及到蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢紊乱血糖是指血液中的葡萄糖。正常人血糖水平恒定在一定的范围内。胰岛素是促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞的关键活性物质糖代谢调节是依赖于体内的神经内分泌因素及某些体液调节因子的决定性作用，精细地控制着血糖的来源和去路，使其达到动态平衡。,糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用低下引起的一组代谢性疾病；其特征为长期高血糖，导致多器官的损害（眼肾神经心脏和血管系统等），表现为代谢综合征（Metabolism，MS）。糖尿病病因胰岛细胞自身免疫损伤（胰岛素分泌不足：1TDM）机体对胰岛素作用产生抵抗（胰岛素抵抗胰岛素作用低下：2TDM）糖尿病机体的病理生理变化糖尿病代谢紊乱与临床酮症酸中毒昏迷（1TDM）非酮症高渗性昏迷（2TDM）糖尿病慢性并发症（多器官的损害）,+,糖蛋白质脂肪,血葡萄糖增高（组织利用减少）蛋白质合成减弱分解加速（负氮平衡）脂肪分解加强（酮体生成增多）,代谢紊乱,糖尿病概述,糖代谢异常及糖尿病临床化学检验,一、血糖测定二、葡萄糖耐量试验三、胰岛素测定和胰岛素释放试验四、血清肽测定五、糖化血红蛋白测定六、果糖胺（糖化清蛋白）测定七、血酮体测定,一、血糖测定-1,血糖是指血液中的葡萄糖一般是空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG；或FPG）空腹是指至少8h之内不能摄入含热量食物参考值3.9-6.1mmol/L（酶法）空腹血糖（mmol/L）2.83.96.17.0低血糖血糖减低正常范围血糖增高高血糖,一、血糖测定-2,影响测定结果的因素全血标本采集后2h内必须分离血清或血浆，否则降低（371h降1.1mmol/L）全血比血浆低10%静脉比末梢和动脉高不同测定方法结果不同不同抗凝剂对血糖稳定性有影响临床意义升高减低糖尿病应激性高血糖胰岛素分泌过多胰腺疾病肝源性高血糖对抗胰岛素激素分泌不足内分泌疾病其他病理因素肝糖原储备不足药物影响生理性因素其他病理及生理因素,二.葡萄糖耐量试验-1,耐糖现象正常人服用一定量葡萄糖后，血糖浓度暂时升高，刺激胰岛分泌胰岛素增多，促使大量葡萄糖合成肝糖原储存，使血糖在短时间内即降到空腹水平。耐糖异常（糖耐量减低）(impairedglucosetolerance,IGT)指内分泌失调等因素引起糖代谢失常时，口服或注射一定量的葡萄糖后，血糖急剧（明显或不明显）升高，并在短时间内不能恢复到原有水平。糖耐量试验即葡萄糖耐量试验（glucosetolerancetest，GTT）口服或注射一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖水平。临床多应用口服葡萄糖，则称为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。,二.葡萄糖耐量试验-2,参考值血糖：空腹6.1mmol/L服糖后0.5-1h达峰值11.1mmol/L（7.8-9.0mmol/L）服糖后2h（2hPG）开始下降：7.8mmol/L服糖后3h应恢复至空腹水平尿糖：上述各时间同时测尿糖，均为阴性,二.葡萄糖耐量试验-3,OGTT应用对糖尿病诊断并非是必要的，不推荐临床常规应用。主要应用于：1.主要用于症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病的诊断2.OGTT结合FPG可协助诊断糖尿病有关状态：（1）糖耐量减退（IGT：FPG7.8mmol/L和2hPG7.811.1mmol/L）（2）空腹血糖损害（IFG：FPG6.17.0mmol/L，2hPG7.8mmol/L)（3）糖耐量正常（2hPG7.8mmol/L）3.诊断妊娠糖尿病4.有无法解释的肾病神经病变或视网膜病变，其随机血糖7.8mmol/L可用OGTT进行评价（但须排除其他疾病）,二.葡萄糖耐量试验-4,OGTT临床意义1.糖尿病：两次禁食8hFPG均7.0mmol/L或2hPG11.1mmol/L随机PG11.1mmol/L；有临床症状。即可诊断DM。2.糖耐量减低：FPG7.8mmol/L和2hPG7.811.1mmol/L，PG高峰时间延至1h之后，PG恢复正常时间延至2-3h之后；有尿糖阳性。见于2TDM，痛风，肥胖，甲亢，肢端肥大症等3.糖耐量曲线低平：FPG降低，1hPG上升不明显，2hPG仍低水平。见于胰岛细胞瘤，腺垂体功能减退，胃排空延迟等4.低血糖：肝源性低血糖FPG低，服糖后高并不能正常恢复，尿糖阳性。见于广泛性肝损伤功能性低血糖FPG正常，服糖后高峰时间及峰值正常，2-3h后出现低血糖。见于特发性餐后低血糖,三.胰岛素测定和胰岛素释放试验-1,胰岛细胞合成胰岛素原（胰岛素C-肽）入血胰岛素测定用放免法（以免疫反应性胰岛素表示，IRI）测空腹血浆胰岛素胰岛素释放试验是了解胰岛细胞被葡萄糖激发后的的分泌释放功能试验方法基本同OGTT（常与OGTT同步进行）,三.胰岛素测定和胰岛素释放试验-2,临床意义用于DM分型诊断和低血糖鉴别诊断IRI胰岛素释放试验1TDM降低，对血糖刺激不反应服糖刺激后分泌不增加或甚微呈低平曲线2TDM正常，升高；释放缓慢，反应与正常人相似与血糖升高不成比例呈延迟曲线（与血糖高峰不平行）故可有餐后低血糖,三.胰岛素测定和胰岛素释放试验-3,参考值胰岛素测定：空腹胰岛素10-20mU/L（RIA法）胰岛素释放试验：糖负荷1hIRI达峰值（为空腹的5-10倍）糖负荷2h后开始下降糖负荷3h后达空腹水平,四.C-肽测定,特点测定意义与胰岛素相同（主要反映胰岛细胞功能）其半寿期短，不在肝脏破坏，只在肾脏降解和代谢参考值RIA法：空腹0.3-0.6nmol/L服糖后30-60min达峰值（为空腹的5-6倍）临床意义血糖（及OGTT）、胰岛素、C-肽，三者血清水平并非平行C-肽测定更能反映胰岛细胞分泌功能；可预测潜伏期糖尿病血糖（及OGTT）、胰岛素、C-肽，三者血清水平联合检查更有意义低血糖高血糖胰岛细胞瘤外源性胰岛素过量2TDM及继发性血糖（及OGTT）曲线低平低高胰岛素升高升高高（IR）C-肽升高低高,Hb组成和GHbGHb特点GHb是Hb糖基化产物,与氧亲和力强（影响Hb对氧的运送）高GHb会造成组织缺氧，引起DM并发症GHb测定主要是测HbA1CGHb形成稳定，不受每天饮食、运动和葡萄糖波动的影响GHb反映的是过去6-8W的平均血糖浓度GHb是反映血糖控制情况的可靠指标,五.糖化血红蛋白-1（glycatedhemoglobins，GHb）,HbA（97%）HbA2（2.5%）HbF（0.5%）,HbA0（90%）HbA1（5-7%）,HbA1aHbA1bHbA1c（80%）,糖化血红蛋白,Hb,五.糖化血红蛋白-2,参考值以GHb占总Hb的%计算：电泳法5.6%-5.7%微柱法4.1%-6.8%临床意义(1)是DM诊断和长期监控的重要指标，可反映检测前1-2m内平均血糖水平(2)对鉴别DM和应激性高血糖有价值（前者GHb多增高，后者不高）,六、果糖胺测定（fuructosamine；catoamine）,特点果糖胺又称酮胺。为葡萄糖与其他蛋白（主要是清蛋白）通过非酶促糖基化反应形成的糖基化产物。果糖胺测定主要测的是糖化请蛋白（glycocylatedserumprotein，GSP）GSP在反映血糖控制效果上比GHb出现早（因ALB半寿期短（20d），ALB合成比Hb快）果糖胺（GSP）浓度反映的是近2-3W内血糖水平GSP与GHb应结合应用，而不是替代使用参考值2.1-2.8mmol/L（分光光度法）临床意义可反映DM病人前2-3W内平均血糖水平是DM近期控制水平的检测指标GSP不受血糖近期波动影响,七、血酮体测定(KetongBodeis),包括：乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮;酮体为三者的总称产生机理：,酮体生成增多,超过干外组织利用速度,血酮体增多酮血症,过多的酮体从尿排出酮尿症,糖代谢障碍,脂肪分解代谢加强,参考值以丙酮计：血浆酮体0.05mmol/L尿酮体0.05mmol/L（定性阴性）,临床意义升高见于：糖尿病酮症酸中毒（Ketoacidosis)各种原因的长期饥饿、妊娠毒血症等,2型糖尿病与心血管病,临床资料证明2型糖尿病与冠心病关系密切在发病与进展上通常有类似的病理学基础它们通常有类似的危险因素有1/2（40%-55%）的DM患者合并高血压有2/3（67%）的DM患者死于CVD有2/3的冠心病患者和2/3的心肌梗死患者合并IGT和DMCVD：心血管疾病IGT：糖耐量减低DM：糖尿病,高血糖与MS的关系,沈阳，中国医大二院研究结果：整个研究人群为2014例总MS患病率为20.8%高血糖组MS患病率为51.47%正常血糖组MS患病率6.47%,DM是CVD死亡的独立危险因素,在美国，DM死于CVD的占60-75%DM发生CVD危险性是非DM2-4倍1998年一项研究，无心脏病史的DM远期CVD死亡危险与有过MI病史的非DM类似研究结果显示：AMI3个月后行OGTT检查2/3患者血糖升高国内12家医院的一组数据：ACS1301例，其中同时有DM的208例（占16%）,MS检测、预防和治疗,MS离不开实验室检查,MS的诊断MS的治疗和疗效观察MS的预知和预测MS的流行病学调查,MS常用检查项目,腰围（腰围是MS的核心和关键因素）腰围90cm，未来发生MS的可能性增加30倍血压（BP）血糖（GLU）甘油三酯（TG）高和/或低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，LDL-C)尿酸（UA）C-反应蛋白（CRP）凝血与溶血（凝溶血异常检查）,MS的预测/预知指标,腰臀比、BMI空腹胰岛素水平在校正空腹胰岛素水平后，腰臀比、BMI仍是MS很好的预测指标FFA（游离脂肪酸，是致胰岛素抵抗和细胞毒性的重要物质）11-羟类固醇脱氢酶（11HSD1，表达增高）增强胰岛素抵抗（IR）使腹部内脏脂肪增加促进高血脂使食欲亢进,MS的预防和控制-1,必须明确以下几点：1.必须认清MS和ACS两大综合征存在着诸多联系MS既是ACS的病因，也是诱因MS与不良生活方式长期积累有关；ACS为急性骤变事件；2.必须重视MS所有组成成份的预防和控制肥胖，胰岛素抵抗，高血糖，血脂异常（高TG、低HDL-C）高血压高尿酸血症凝溶异常血管内皮功能缺陷、低度炎症状态3.MS的防治是以科学的生活习惯为主，药物治疗为辅,MS的预防和控制-2,4.一级预防就是预防T2DM和ACS二级预防是防止T2DM和ACS快速进展或恶化5.ACS和T2DM患者应使MS各指标全面达标，,MS的预防和控制-3,6.必须坚持：一个信念与肥胖决裂；二个要素不多吃一口，不少走一步；三个不沾不吸烟、不喝酒、不熬夜；四个检查定期检查血压、血糖、血脂、血黏度；五六个月减肥不求速成（至少6个月），每月减12公斤即可；七八分饱饮食上要每餐只吃七八分饱，以素为主，营养均衡。进餐时先吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。要远离西式快餐！MS是型糖尿病和心血管疾病的高危因素早期诊断和早期干预MS，有助于型糖尿病和心血管疾病的防治。,关于MS治疗-1,MS治疗中必须清楚地明确MS是上游疾病，既是ACS的病因，也是诱因ACS及所有CHD相关病是MS的下游事件糖尿病来自MS，走向ACS糖尿病患者晚期约85死于CHD及其相关病,MS,ACS,DM,AS,CHD死亡,关于MS治疗-2,A、B、C、D、E“五达标”疗法是现行的ACS和T2DM二级预防的基本疗法欧美和中国临床指南均已肯定A：抗栓达标B：血压达标C：血脂达标D：血糖达标E：生活方式达标,关于MS治疗-3,MS治疗的几项结合治疗与预防相结合药物与非药物结合介入、手术、药物治疗互相配合一级预防与二级预防结合知识与行为结合治疗与改善生活方式结合改善生活方式本身是一种治疗,关于MS治疗-4,强调综合治疗原则控制饮食加强运动合理用药采取全面治疗措施1.减重5.适量体力活动2.降压6.心态平衡3.限盐7.提高应激能力4.减脂8.戒烟限酒,关于MS治疗-5,1.减重（减肥）减少热量，膳食平衡，增加运动体重指数(BMI)保持在20-24(kgm)只要使体重稳定下降均可使总胰岛素水平降低，胰岛素敏感性提高，MS发生率下降降低体重目标：低于标准体重5以上节食和运动不能使体重显著降低的病人可考虑使用减肥药应用减肥药6-12个月通常可使体重降低约5kg；虽然降低不多，但可改善血压、血胆固醇浓度和糖尿病的控制。,关于MS治疗-6,2.降压降压治疗开始越早，控制越好，预后越好血压达标非常重要理想血压13080mmHg强调非药物治疗和合理的联合用药饮食中应注意限盐,关于MS治疗-7,3.降脂降脂新观点:强调应根据患者整体危险性水平决定干预方式和治疗目标血脂异常的含义：TG升高LDL-C升高HDL-C降低血脂理想水平HDL-C1.04mmolL(40mgd1)(男)1.3mmolL(50mgd1)(女)LDL-C2.6mmolL(150mgd1)TG1.7mmolL(100mgd1