前列腺癌84753ppt课件

.,前列腺癌的诊疗规范,刘军清,安阳地区医院肿瘤科,.,慢性前列腺炎,青中年发病，四大症状症状多样性检查方法不统一、欠缺治疗混乱过度治疗,前列腺增生,老年发病梗阻症状为主诊断明确治疗方法明确、有效,前列腺癌,早期无症状中、晚期，尿路梗阻与骨转移疼痛发病率明显上升患者、医生重视不够诊断时多为晚期治疗方法明确有效、合理治疗可提高生存率,.,主要讨论的问题,前列腺癌流行趋势再认识转变观念,前列腺癌早期诊断方法再认识早发现,前列腺癌合理治疗再认识提高生存及生活质量,.,一、前列腺癌的流行趋势再认识,.,53.,50.,全球发病率数据,南非9澳大利亚105.0南美2,北美西欧东欧俄罗斯日本中国北非,85.794.228.526.122.74.38.1,上海前列腺癌发病率为32.23/10万,.,6.,中国发病率数据（来源：文献报道及预期）,（/10万人）,57.7%,41.1%,E2008-,*以40%的增长率进行预期1,8.54,E2003-200720122009年的发病率在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位死亡率达到4.19/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位李鸣等，中华泌尿外科杂志2009,20(6):368-70,.,地区差异,n我国前列腺癌发病率存在较大城乡差异，特别是大城市发病率高,.,年龄差异,发病率增加主要发生在老年患者，60岁以上年龄组的发病率1998年-2003年的5年间增加比例为80.7%，至2008年的10年间增加至166.8%,.,小结,前列腺癌在中国的发病率成显著上升趋势发病年龄主要集中在50岁以上的人群,自2008年起，前列腺癌的发病率居泌尿系肿瘤第1位城市，特别是大城市的发病率明显上升。城市：农村为,4.4:1。2009年上海前列腺癌发病率为32.23/10万,前列腺癌已经成为严重威胁我国男性健康的重要疾病,.,二、前列腺癌发生的危险因素,.,明确的危险因素,年龄,前列腺癌流行病学显著特点是与年龄呈正相关，50岁以后其发病率及死亡率接近明显增长,前列腺癌发病中位年龄为72岁，高峰年龄为75-79岁,种族,前列腺癌发病率在不同人种之间存在显著差异。发病率及死亡率由高至低依次为黑人、白人、黄种人,.,遗传性,前列腺癌患者的亲属发病率增高,1个一级亲属患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性增加1倍以上，2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对风险增至5-11倍,有前列腺癌阳性家族史的患者比无家族中患者的确诊年,龄大约早6-7年,前列腺癌患者中大约9%为真正的遗传性前列腺癌，即3个或3个以上亲属发病或至少2个为早期发病（55岁以前）,.,可能的危险因素,外源性因素：,高动物脂肪饮食，甾体类激素、催乳素及雌激素等对于正常前列腺及前列腺癌生理变化均发挥着重要作用，但与患前列腺癌危险性的相关性尚不明确。,.,我国前列腺癌部分危险因素的Meta分析,.,牛奶、蛋类（4次/周）、离异、丧偶、再婚为我国前列,腺癌发病危险因素,.,三、前列腺癌的早期诊断再认识,.,前列腺癌可以早发现、早期诊断前列腺癌诊断方法,前列腺特异性抗原检查(PSA)直肠指检(DRE)经直肠超声检查(TRUS)前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌的其他影像学检查CT,MRI,X-ray,BoneScan,.,1、PSA,PSA为器官特异性，只由前列腺组织分泌,PSA升高的因素：前列腺癌、慢性前列腺炎、直,肠指检、尿路感染、尿潴留等,PSA正常值：PSA4ng/ml,PSA10ng/ml，提示前列腺癌的可能性很大,.,当PSA在4-10ng/ml时：,fPSA/tPSA比值：0.16为正常值fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8%PSAD（PSA密度）正常值0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV（PSA速度）正常值0.75ng/mlPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(两年内至少检测三次PSA),.,nPSA检查n潜在前列腺癌诊断标志物,有数据显示我国人口血清PSA平均值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群nPCA3nprostatehealthindexnTMPRSS2-ERG,n中国特异融合基因(USP9Y-TTTY15等)CUA2014共识：血清总PSA4ng/ml视为异常,PSA（临床）筛查：n血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，,.,n关于应用PSA进行前列腺癌筛查,n目前暂无1类证据显示PSA筛查可以降低前,列腺癌的死亡率n中国人群前列腺癌的发病率较低n基于更加合理的筛查标准，我国未来有条件也可开展PSA的前列腺癌筛查CUA2014共识：50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查；有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查；DRE，影像学异常或有临床征象(如骨痛、骨折等)的男性进行PSA检查,PSA（临床）筛查：,.,PSA（临床）筛查注意事项：,前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后,前列腺穿刺一个月后进行,PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病,.,n前列腺穿刺活检,矢状面实时双画成像的B超设备，使用带有双穿刺通道的探头n穿刺术前通常需预防性口服喹诺酮类抗生素3天，并进行肠道准备n目前数据显示初始的饱和穿刺比逐步穿刺的效果好，不增加并发症CUA2014共识：推荐行10针以上穿刺,2、前列腺穿刺活检A、饱和穿刺n为提高诊断率，减少合并症，建议使用冠状、,.,US靶向穿刺,B、精确穿刺实时弹性超声引导,弹性成像的原理：是根据不同组织的弹性系数不同，被测物体某时间在施加外力或自身运动后其应变也不同，收集被测物体某时问段内的各个片断信号，再以彩色编码成像，用图像色彩反映组织的硬度。组织弹性成像可有效鉴别实质性肿瘤的良恶性，对于恶性病变诊断具有较高的特异性和敏感性。,.,B、精确穿刺MRI引导,利用大孔径磁体系统,采用仰卧位对前列腺进行MR引导下的穿刺活检技术(MRGB),一项英国的研究报道，与标准化经直肠超声(TRUS)引导的活检相比，前列腺成像靶向穿刺活检方案可引起前列腺癌高危穿刺的检出率有实质性提高,.,小结,血清总PSA4ng/ml视为异常,50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查；有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查,饱和穿刺推荐行10针以上穿刺,精确穿刺可实质性提高前列腺癌检出率,.,3、MRI,.,.,.,四、前列腺癌的合理治疗再认识,.,方案,1、等待观察治疗2、内分泌治疗,3、根治性前列腺切除术4、根治性放射治疗5、其他治疗,.,1、等待观察治疗,4-10ng/ml=610ng/ml，上升至治疗前1/2水平，上升了最低值的20%等等。CUA建议：PSA4ng/ml,.,内分泌治疗后的随访：,根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判,断HT的敏感性和反应的持续时间。,治疗后头3、6月PSA正常或不能发现者，相对于高水平,者，其治疗反应持续时间更长。,应在治疗开始后3、6月进行评估，至少包括PSA检测，直肠指诊及详细的症状，评价治疗的反应性和副作用。根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。推荐每3月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。,.,新辅助内分泌治疗,依据：,理论上局限性前列腺癌可被根治术治愈,临床诊断中42%50%患者术前肿瘤分期被低估，20,%患者术中才发现淋巴结转移,25%患者术后病理检查存在切缘阳性。切缘阳性者术,后5年复发率高达65%,阴性者仅为8%,内分泌治疗可减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长,生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期,适应症：,主要用于有高复发危险的前列腺癌，即Gleason评分,7，精囊受侵，有全身扩散高风险的肿瘤,一般认为最佳适应症为T2期肿瘤,相对适应证包括T1、T3期肿瘤,.,方案：,药物：多数采用LHRHA和抗雄激素的联合,疗程：早期标准为3个月，长于3个月的治疗可获得更,好结果，但应用多长时间为最佳尚待进一步确定,效果：,一组欧洲402例前瞻随机研究，30临床分期降低，15病理学降级，其中T2期有统计学意义，而T3期无统计学意义,降低前列腺切缘肿瘤阳性率。T2期降幅为48.5至81.6，T3期从6164降至2642不能降低精囊的浸润，淋巴结转移情况无明显区别,.,辅助内分泌治疗,依据：,根治术后pT2期肿瘤可有26%患者复发。,根治术后淋巴结阳性率可为20%40%,其5年无瘤生存率,不足30%,而辅助治疗可提高pN+患者长期生存率。,Gleason7、PSA10ng/ml、切缘阳性、精囊受累常预示已有微小转移灶。微转移者5年生存率也不足30%。根治术后pT3期肿瘤复发率高,5年PSA复发率达75%,如Gleason7,PSA10ng/ml，PSA复发时间为1年。,适应症：,显微镜下可见神经束膜浸润或阳性切缘的肿瘤,高危前列腺癌：即临床分期T2c期，或PSA20ng/ml，,或Gleason评分810分,或同时存在以下2项的肿瘤：PSA1020ng/ml，T2b期，Gleason评分为7分（中危）,.,重视内分泌治疗导致骨折风险,.,0.51%/,0.69.6%/,接受ADT的PCa患者BMD,年,=510倍,正常男性BMD,年,接受ADT的PCa患者骨质丢失率未接受ADT的PCa患者骨质丢失率接受ADT的PCa患者中4年内有50%的患者发生骨质疏松症10年内有80%的患者发生骨质疏松症去势治疗加重患者骨质疏松,去势治疗与骨质疏松,.,去势治疗加重骨质疏松2003年Weston等报道,测量BMD,测量BMD（12个月和24个月）,未进行ADT晚期PCaN=183,开始ADT,36%和62%患者表现为骨质疏松提示：ADT降低PCa患者的BMD，破坏患者的骨健康,.,去势治疗可以持续降低患者的BMD,年份研究者,例,数治疗方式,ADT时间,BMD改变,P值,髋部,脊柱,199,5Eriksson等,11手术去势,12,-9.6,-4.5,均0.05,199,9Maillefert等,12GnRH-a+抗雄药物,18,-7.1,-6.6,0.12和,0.27,200,26手术去势或GnRH-a,-7.6,0Daniell等200,1Kiratli等,36手术去势或GnRH-a,240-,120,-14.2,-7.8,0.050.02和,0.18,200,2Berruti等,35GnRH-a,12,-0.6,-2.3,0.03和,0.002,.,去势治疗增加患者发生骨折的危险,JUrol,1997,157:439-444.,.,去势治疗增加患者发生骨折的危险,经过5年以上的ADT，患者出现骨折的危险指数增长，经过9年以上的ADT，增加50%的骨折风险,ADT与PCa患者骨折有明显的相关(p=0.003)其相关性随着，,使用ADT时间的延长而增加,JUrol,1997,157:439-444.,.,骨折与患者生存时间负相关,骨折史与患者的生存时间有明显的负相关性（RR=7.4，p=0.007）,.,双磷酸盐类药物维护患者骨健康,目前已有大量研究证实双磷酸盐类药物可以保护患者骨健康，减少SERs的发生，缓解PCa骨转移症状，改善患者生活质量NCCN（美国国立综合癌症网络）推荐使用双磷酸盐药物治疗,PCa骨转移,.,二膦酸盐主要分为两类：不含氮的二膦酸盐和含氮的二膦,酸盐,含氮的二膦酸盐主要有：帕米膦酸（pamidronate）、艾,本(ibandronate)、和唑来膦酸(zoledronicacid)等,.,骨质疏松症对社会的影响,美国超过2百万男性患有骨质疏松症,美国每年发生约80000例髋关节骨折，其中1/3为男性患者，1/3的患者因骨折1年内死亡，只有40%左右的患者恢复。,每年用于治疗骨质疏松导致的骨折所花费的费用在30,亿美元以上。,.,小结,内分泌治疗可显著提高患者的生存率内分泌治疗可导致患者骨质疏松，增加骨折风险双磷酸盐类药物可以保护患者骨健康，改善患者生活质量每年用于骨质疏松的医疗成本很高重视内分泌治疗导致骨折风险-提高患者的生存及生活质量,.,3、根治性前列腺切除术,开放性前列腺癌根治术,腹腔镜前列腺癌根治术,达芬奇前列腺癌根治术,.,开放性前列腺癌根治术（保留性神经）,.,腹腔镜前列腺癌根治术,淋巴结清扫,目前大多主张对中高危前列腺癌性扩大淋巴结,清扫，包括髂内、外淋巴结、闭孔淋巴结,对低危患者，不建议行淋巴结清扫可提供更准确的分期信息去除微小转移灶,.,达芬奇前列腺癌根治术,保留性神经,灵活的操作,.,4、根治性放射治疗,内放射治疗,外放射治疗,.,根治性放射治疗,内放射治疗,适应症,1)早期可单独应用近距离放疗,2)外放疗后肿瘤病灶残存，采用近距离治疗适当补量3)计划外