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早期干预更多获益,THEEARLIER,THEBETTER,高血压伴危险因素诊疗策略探索,DIO-PM003/01-1/2010,高血压严重危害人类健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言,卒中,心肌梗死,高血压,与1992年相比，2009年中国门诊高血压患者合并的危险因素比例显著升高,Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,患者比例（%）,%,CONSIDERSTUDY：98%的中国门诊高血压患者合并1个或1个以上危险因素,Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,CONSIDER2009年中国门诊高血压患者调查研究：危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,%,CONSIDERSTUDY：60%以上的中国门诊高血压患者合并糖脂代谢异常,（男性）,Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,糖代谢异常：包括血糖调节异常（IGR）【糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或混合型糖调节异常】和糖尿病（DM）,多项研究证实：50%-87%的中国高血压患者合并糖代谢异常（IGR+DM）,中国高血压患者合并危险因素知晓率低73%糖代谢异常是本次调查首次发现,高血压+血脂异常,高血压+高胆固醇,高血压+糖代谢异常,高血压+糖尿病,高血压+血脂异常+糖代谢异常,%,Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,糖代谢异常（IGT,糖尿病）显著增加患者死亡风险,DECODE：IGT患者死亡风险显著增加,TheDECODEstudygrouponbehalfoftheEuropeanDiabetesEpidemiologyGroup.Lancet.1999;354:617-621.,IGT患者的心血管风险不容忽视,2005ScientificSessionsoftheAmericanHeartAssociationHermanWH,HoergerTJ,BrandleM,etal;AnnInternMed.2005;142(5):323-332.,6年后，IGT患者发生主要心血管不良事件(MACE)的几率与糖尿病患者一致,已患糖尿病患者,不发生MACE患者比例（%）,时间（年）,P=0.0001,约30%的中国高血压患者合并蛋白尿,正常血压(n361),正常高值血压(n1883),一级血压(n1900),二级血压(n696),三级血压(n181),孙宁玲，王鸿懿。我国高血压患者微量蛋白尿检出的分析研究。CSC2009,不同血压水平尿蛋白和微量白蛋白尿检出率,患者比例%,P=0.000,发达国家：临床对危险因素同样筛查不足,约5千7百万美国人为糖尿病前期，这其中超过3千5百万人并不知晓1,FromTheAmericanDiabetesAssociationwebsite.WuAYT,LowLPSingaporeMedJ2009;50(10):976-981.,超过一半临床医生不经常为高血压患者筛查蛋白尿2,新加坡调查：为高血压患者行蛋白尿筛查的医生比例,高血压合并的危险因素犹如水面之下的冰山，多发，隐匿而不易察觉,左室肥厚,蛋白尿,糖代谢异常,吸烟,血压高CVD疾病,IGT,血脂异常,超重或肥胖,近半个世纪来，我国心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。,2005年中国高血压防治指南,隐匿风险,可见风险,选择合理的干预时机与策略,98%的高血压患者合并1个或1个以上危险因素。62%的高血压患者合并糖代谢异常，30%的高血压患者合并蛋白尿,危险因素知晓率筛查率低。需要提高。发现后应该如何合理干预？,逆转,延缓,高血压合并亚临床靶器官损害左室肥厚蛋白尿等,死亡,预防,LuisMRuilope.CardioDiabetesMasterClass.Oct24-26,2008,Budapest,高血压合并危险因素高血压糖尿病IGT等危险因素,动脉粥样硬化,不同干预时机，将给患者带来不同预后早期干预，能够预防事件和逆转靶器官损害,高血压合并心脑血管疾病卒中心衰心梗等,预防糖尿病肾病/ESRD：早期干预能够为患者节省更多治疗费用,ParvingHHetal.NEnglJMed2001;345:870-878.IRMA-2和IDNT试验LewisEJetal.NEnglJMed2001;345-851-860.PalmerAJetal.DiabetesCare2004;27:1897-1903.,需要早期干预高血压患者伴有糖代谢异常和蛋白尿等风险因素,如何选择更合理的治疗方案？,合并糖代谢异常的高血压患者早期使用ARB，预防事件的发生。,糖代谢异常包括：糖尿病，糖耐量减低（IGT）等,ARB是高血压伴IGT患者首选的降压药物之一,国际权威指南一致推荐：ARB是合并糖尿病前期高血压患者的优先选择,（ESC高血压指南）,ARB是糖尿病前期患者首选的降压药物,（ACE/AACE糖尿病前期专家共识）,国际权威指南一致推荐：ARB是合并糖尿病高血压患者的优先选择,ARB是高血压伴糖尿病患者首选的降压药物之一,2007年ESC指南/2009年日本指南/2009年加拿大指南/2010年ADA指南,代文显著改善肥胖高血压患者的胰岛素敏感性,*P0.01，*P0.05，*P=NSvs.安慰剂；P0.01vs.代文BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,较基线变化率(%),BMI,血浆瘦素,HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）,血浆去甲肾上腺素,代文80-160mg/d(n=46),非洛地平5-10mg/d(n=45),-20,-10,0,10,20,30,40,-4.7*,0.1,-10.1*,0.6,-20.0*,-3.8,-13.8*,38.8*,Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214.,代文显著降低高危高血压患者新发糖尿病,JuliusS,KjeldsenSE,WeberM,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.TakahisaSawada,HiroyukiYamada,BjornDahlof,etal.EuropeanHeartJournal.200930(20):2461-2469.,23%,33%,新发糖尿病,新发糖尿病,P0.0001随访4.2年,P=0.0282随访3年,并非所有ARB都能减少新发糖尿病,*P=NS,参考文献见备注,AmHeartJ2008;0:1-10,1:入选患者:IGT合并心血管危险因素或CVD的人群2:多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究3:9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组,IGT患者最大规模的糖尿病预防研究,一次充满勇气的全新探索,研究纳入风险较低危的IGT（糖耐量异常）患者，将治疗视线从心血管事件链的终末端前移至起始端-将引领早期干预趋势降压药物对血压之外危险因素IGT的干预-将探索降压药物对其它危险因素IGT的干预是否能降低IGT患者心血管终点事件和预防新发糖尿病的发生-探索降压药物对双重终点的干预,NAVIGATOR试验结果缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷2小时候血糖,伴微量白蛋白尿/蛋白尿高血压患者，早期使用ARB,多方位保护肾脏,逆转肾损害,国际权威指南一致推荐：ARB是合并微量白蛋白尿、蛋白尿高血压患者的优先选择,ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、终末期肾病/蛋白尿首选的降压药物之一,2007年ESC高血压防治指南：,ACE抑制剂和ARBs在蛋白尿方面具有许多优势它们能够延缓糖尿病和非糖尿病肾病蛋白尿进展；并且在无论何种原因引起的肾脏疾病中，均能降低蛋白尿,NKF-KDOQI慢性肾脏疾病指南：,非妊娠伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病患者应使用ACE抑制剂或ARB（证据等级A）,2010年ADA糖尿病防治指南：,MARVAL试验:在降压疗效相同的条件下，代文（80mg）降低白蛋白排泄（AER）疗效优于氨氯地平,VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,与基线相比24周平均BP变化,(mmHg),0,4,8,12,18,24,(p0.001),-8%,-44%,AER的变化,时间(周),(%),代文,氨氯地平,代文,氨氯地平,332例DM合并高血压且有持续微量白蛋白尿的患者，随机接受代文或氨氯地平治疗2年。,*P0.001vs.160mg（30周vs.4周）,代文160mg(n=130),代文320mg(n=130),代文640mg(n=131),30周时UAER较基线变化率(%),-25%,-51%*,-49%*,在降压相同的情况下，代文320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外,DROP试验：160-320mg强效降蛋白尿,Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.,391例尿蛋白排泄率(UAER)为20700g/min的高血压合并2型糖尿病患者,随机接受代文160mg、320mg和640mg治疗,观察指标为UAER的中位变化。,注：eGFR，估算肾小球滤过率；UPE，尿蛋白含量；UAE，尿白蛋白排出率。,HARB研究：同样使用大剂量，代文降低蛋白尿疗效优于坎地沙坦,MitsuruOhishi,TakashiTakagi,NorihisaIto,etal.HypertensRes.2007Dec;30(12):1187-92.,60名Osaka大学医院的门诊高血压患者，由大剂量坎地沙坦（12mg/day）换为大剂量代文（160mg/day），观察对肾脏功能的影响。,总结1,关注容易“隐匿”的风险因素如今高血压患者并非存在血压升高这一唯一情况，而是几乎所有（98%）高血压都合并危险因素；其中最常见的危险因素之一是合并糖代谢异常（62%），但知晓率低，筛查率低，73%是调查时首次发现；30%的高血压患者合并蛋白尿，一半的临床医生不经常筛查；提高风险因素的知晓率，筛查率，使之不再“隐匿”，,临床医生的职责和使命：风险萌芽的时候发现并且消灭它,总结,早期干预高血压合并的风险因素，预防事件发生高血压合并糖代谢异常患者：代文改善糖代谢，预防新发糖尿病发生。NAVIGATOR将在原有证据基础上提供新的证据。高血压合并微量白蛋白尿/蛋白尿患者：代文160-640mg强效降蛋白尿，安全性好。代文是伴有糖代谢异常和蛋白