创伤性凝血病

失血性休克、创伤性凝血病容量复苏策略,烟台毓璜顶医院重症医学科刘鲁沂,非心源性休克,低容量性休克,失血性：大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；,非失血性多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。,血容量在短期内急剧丢失，心排量减少，造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，失血性、非失血性。,失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点,失血性休克病理生理机制,1 血容量减少、心排量下降、外周血管收缩“低排高阻”的典型的低动力型循环特点（早期）。2 缩血管反应大静脉系统明显强于大动脉系统；内脏器官血管明显强于心、脑血管收缩；大静脉是机体主要的储血系统,储备了总血容量50%以上的血液，心、肺约30%，动脉及毛细血管不足20%。3 自体输血,失血性休克病理生理机制,静脉：失血应激状态下，有效补充血容量的主力军；动脉：相对较弱的收缩-维持血压+补充血容量（所占比例较小）内脏器官血管：强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等重要生命器官。,人体血液分布 （以体重65公斤、血液5000ml为例，人血容量=体重7-8%）组织器官 血管类别 含血量（ml） 合计 百分比% 合计%心脏（舒张期） 360 360ml 7.2 7.2肺循环 动脉 130 2.6 毛细血管 110 2.2 静脉 200 440ml 4.0 8.8体循环 主A、大A 300 6.0 小A 400 8.0 毛细血管 300 6.0 小V 2300 46 大V 900 4200ml 18 84合计 5000ml 1001 心肺循环血容量共占：800ml，体循环占4200ml。2 体循环中，动脉系统占700ml，静脉系统占3200ml，毛细血管占300ml。可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用。,失血性休克病理生理机制,代偿反应意义：机体自我保护+赢得后续抢救时间风险：贻误对休克的早期认识和抢救；长时间微循环障碍肾缺血肾衰、胃肠道粘膜缺血细菌和内毒素移位；脑、心脏等;代偿反应= 双刃剑。,血容量丢失评估,量 + 速度 = 决定因素丢失15%以下，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，表明血容量丢失至少达到30%40%，代偿失败。超过50%丢失，可以使病人陷入濒死状态。,血容量丢失评估,慢性失血，情况大不一样：如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。,血容量丢失评估,常见出血量评估：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。临床征象 + 动态Hb + BP + 尿量，综合评估更重要,ICU严重出血原因,创伤应激性溃疡手术后活动性出血凝血功能障碍疾病本身血小板及凝血因子缺乏大量输血输液低体温及酸中毒DIC等继发疾病,Angela Kempel: Impact*Vanderschueren S. et al; Trombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.,危急出血 48%,中度34%,轻度18%,失血性休克诊断(shock of blood loss),指由于创伤、烧伤或疾病所致血管破裂引起的体内外急性失血，使有效血容量急剧减少、血压下降、微循环障碍，引起全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和功能失调。临床诊断1符合前述休克诊断标准。2有导致失血的伤病史。3临床表现(1)轻度休克：丧失有效循环血量的1530。 (2)中度休克：丧失有效循环血量的3040 (3)重度休克：丧失有效循环血量4050。,生理止血过程,急性创伤性凝血病Acute coagulopathy of trauma （ACT）,概念 大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。2006年发起“针对创伤大出血的教育努力（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）”的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和救治水平（Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.Trauma 2008,65(4):747）,急性创伤性凝血病原因,1 严重创伤/感染本身所致1 创伤患者发病率较高，有研究表明：约1/43/1的患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约4-6倍2。,1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（6）:1107-302Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64（5）:1211-1217,急性创伤性凝血病原因,3 低体温,4 酸中毒,2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗,5 纤溶过度（DIC）6 炎性反应,恶性循环：致命性“三联症”,大量出血,凝血因子丢失大量液体复苏血液稀释,失血,低体温,酸中毒,凝血病,急性创伤性凝血病诊断,英国国家输血服务中心与美国病理学家学会（British National Bblood Transfusion Service）和美国病理学家学会（American College of Pathologisis）建议3：创伤病人 PT18秒 APTT60秒 TT15秒3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Platelets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81,早期快速诊断尤为重要,四种因素明显相关 PH值 25 （RR=7.7） ; 收缩压70mmHg （RR=5.8）一项因素没有，发生率1%；1-2项，发生率10-40%； 4项，发生率98%；,凝血功能障碍监测与诊断,常规指标：APTT、PT、INR、TT、Fg、PLT，不应单独以INR和APTT指导止血治疗（1C）；推荐用血栓弹力图评估凝血病特征和指导止血治疗（2C）。（严重创伤出血处理的欧洲指南2010版）每间隔4h、输血后、血液替换量达总血量1/3时应进行复查；排除肝素的影响，满足下列任意1条或以上时，结合病史、临床表现，即可诊断凝血功能障碍1 APTT为正常值1.5倍2 PT为正常值1.5倍3 凝血因子活性 25%4 Fg 1g/L,一 外科手术治疗损伤控制性手术：1 红红细胞压积25C），应加快输注速度。,补充每日生理所需液体量 (晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体)利尿 (晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量 (胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供 (胶体 + 红细胞),不同液体治疗的临床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,容量复苏的常用液体,天然胶体全血新鲜冻干血浆普通冷冻血浆白蛋白,人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶,失血性休克限制液体复苏法可能优于积极液体复苏法,共132例患者分为两组积极液体复苏组72例按照传统方法积极补液维持血压90mmHg限制液体复苏组:当收缩压上升至70 mmHg 时,即减慢输液速度术前补液量积极液体复苏组1905 1340限制液体复苏组328 309P0.01,中国急救医学2005 年12 月第25 卷第12 期,P 36.5C PH 7.20 PLT 5万 Fg 0.5-1.0g/L Hct 24%,2006年,2010年,6、凝血酶原复合物和抗凝血酶,推荐：根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC。（1C）推荐：在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝血酶。（1C）,推荐：我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC。（1B）推荐：在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝血