肾病综合征

主讲人：陆雷群,肾病综合症,肾病综合症nephrotic syndrone,是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一组肾小球疾病,并非单一肾小球病。,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,（ALB30g/L）,血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1.24mmol/L,诊断标准,低蛋白血症机制,尿中丢失,饮食减退,胃肠道水肿,蛋白摄入不足,吸收不良或丢失,肝脏代偿性合成白蛋白不足,低蛋白血症,肾病综合征水肿形成机制,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血浆白蛋白和血浆渗透压,细胞内吞滤过的蛋白,肾小管(集合管) NaCl重吸收(？ Na/k ATP酶cGMP磷酸二酯酶), 组织间液量间质渗透压(当血浆渗透压女,成人发病率低，但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿：胸水，腹水15%伴有血尿肾功能正常，血压正常，补体正常,微小病变，MCD,病理：免疫荧光：阴性光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞 可见脂肪变性电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合预后：无高血压和肾功能减退,微小病变，MCD,对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好,系膜增生型，MsPGN,临床特点：发病率高，约30%男女， 好发于青少年绝大多数伴有血尿，约15%伴肾病综合征可伴有高血压和肾功能减退,系膜增生型，MsPGN,病理： 免疫荧光： IgA肾病： IgA成颗粒状沉积于系膜区 非IgA肾病：IgG、IgM及C3沉积于系膜区 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生 电镜：系膜区电子致密物,系膜增生型，MsPGN,对治疗反应激素治疗 轻症：敏感 重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物,系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特点：男女，好发于青壮年60%表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征50%-70%血C3持续降低高血压、肾功能减退和贫血出现早，病情持续进展,系膜毛细血管性肾小球肾炎,病理：免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现双轨电镜：系膜区和内皮下见电子致密物,系膜毛细血管性肾小球肾炎,对治疗反应治疗困难激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差 数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,膜型肾病，MN,临床特点：起病隐匿男女， 好发于中老年80%表现为肾病综合征，病变进展缓慢极易并发血栓拴塞并发症5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解预后：30%出现肾功能减退,膜型肾病，MN,病理：免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于毛细血管壁光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒 钉突 基底膜增厚电镜：基底膜上皮侧电子致密物，伴广泛足突融合,膜型肾病，MN,对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗 早期缓解率 60% 晚期缓解率 ,局灶节段硬化型，FSGS,临床特点： 发病率5-10%，好发于青少年男性部分可由微小病变转换而来表现多样，主要表现为肾病综合征，75%伴血尿高血压（50%）、肾功能不全（30%） 确诊时常已有高血压和肾功能减退预后：对药物反应差，逐渐发展至肾衰竭,局灶节段硬化型，FSGS,病理：免疫荧光：IgM、C3呈团块沉积于受累节段光镜：受累节段硬化，相应小管萎缩，肾间质纤维化电镜：上皮细胞广泛足突融合,局灶节段硬化型，FSGS,对治疗反应激素治疗 1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗 延长激素治疗时间， 缓解率细胞毒药物 缓解率：低 复发,肾病综合症并发症,感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症急性肾损伤肾小管功能减退骨和钙代谢异常内分泌及代谢异常 有效循环血容量下降；肾间质高度水肿压迫肾小管； 大量蛋白管型阻塞肾小管；,肾病综合症诊断步骤,确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断判断有无并发症,辅助检查,尿液检查：尿常规：单纯性蛋白尿，偶伴血尿； 尿蛋白定量：24尿液，3.5g/24h；尿蛋白电泳 ：分析尿蛋白成分；免疫指标：免疫球蛋白、补体、血蛋白电泳、 自身抗体检查（、等）；形态学检查：超、肾图、肾显像等；病理学检查：肾穿刺活检。,诊 断,是否NS：三高一低有无继发性因素： 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 肾淀粉样变 骨髓瘤样肾病 乙肝相关性肾炎明确病理类型：肾活检,诊 断,诊断标准：大量蛋白尿（3.5g / d）； 低白蛋白血症（30g / L） ；高度水肿 ；高脂血症 。有前两条即可诊断。,鉴别诊断,肝源性水肿：肝硬化或重肝所致，面色灰暗或黄染，呈慢性面容，常有门脉高压表现，肝功能毫无例外异常，影像学检查有特点。 心、肺源性水肿：最重要的特点是心衰、呼吸困难，若正常行走者可排除，慢性病史、超声心动图、心电图、胸片有助鉴别。,鉴别诊断,内分泌紊乱：甲状腺功能减退征、甲亢、皮质醇增多症等。 特发性水肿（浮肿）：最常出现的就诊类型，无器质性疾病，常伴有神经衰弱。,肾穿刺活检,适应征：肾病综合征和大量蛋白尿 ；血尿伴蛋白尿；不明原因的单纯血尿；慢性轻至中度蛋白尿 ；不明原因的急性肾衰；难以确定的慢性肾衰。,肾穿刺活检,绝对禁忌症：出血性疾病或出血素质 ；严重的血小板减少症（ 50109 /L） 。相对禁忌症 ：孤立肾 活动性的肾脏感染 ；伴有动脉瘤的肾盂肾炎 ；,肾穿刺活检,相对禁忌症：未控制的严重高血压或低血压 ；严重贫血 ；已确诊的尿毒症；大的肾肿瘤和肾囊肿 ；不能俯卧者。,肾穿刺活检,穿刺方法：B超实时监控下自动活检；B超定位后穿刺；CT定位后穿刺；盲穿。,一般治疗休息：1年，重要；饮食：对症、支持治疗利尿剂；抗炎治疗：2周；ACEI、ARB；血小板解聚剂、抗凝剂。,肾病综合征治疗,治 疗,（一）一般治疗休息：1年，重要；饮食：建议低盐低脂饮食，能量足够，及时补钙。高质量蛋白 1-1.5 g/kg/d热量 30-35 kcal/d低盐 NaCl 1年治疗结果 激素敏感-用药8-12周内NS缓解 激素依赖-激素减药到一定程度即复发 激素抵抗-激素治疗无效,肾上腺皮质激素副作用,柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓,骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足,长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服,治 疗,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症细胞毒药物-协同激素治疗环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506,治 疗,环磷酰胺，CTX环磷酰胺（CTX），用法：200mg/d隔日静注 ，脉冲治疗：10mg/kg体重静脉滴注，每2周2-3次，累积量达6-8g(150mg/kg)止。副作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤,治 疗,环孢素 A （Cyclosporin A，CsA）：适应征：难治性肾病综合征。用法和用量：4-5mg/kg/d，分2次服，起效在1-2周，最大疗效1-3个月，一般在3个月后缓慢减量，疗程6个月左右。维持血药浓度在100-200ng/ml。副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、高血钾、震颤等。毒性大，但对反复复发患者可减少复发、 延长缓解期。,西南医院泌尿中心肾科,治 疗,霉酚酸酯（Mycophenolaye mofetil，MMF）商品名：骁 悉 （CellCept） 作用机理：通过抑制嘌呤的经典合成途径而有选择性的阻断淋巴细胞的复制。用法和用量： 0.5 0.75 g，2次/d 。副作用：腹泻、骨髓抑制、顽固性感染 。大样本分析表明疗效确切。,治 疗,（四）中药 一般与激素和细胞毒药物合用，如肾复康、肾炎康复片等 雷公藤总甙：20mg，口服，3次/d抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性性腺抑制、肝功能损害、外周血白细胞减少、急性肾衰,（五）肾病综合征对症治疗水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂,利尿剂的副作用,低血容量血液浓缩，易于形成血栓影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱,（五）肾病综合征对症治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通 洛汀新 蒙 诺血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）科素亚 代文 安博维饮食控制,低血容量时不用ACEI/ARB，加重肾脏缺血,入球小A,出球小A,收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁,扩张出球小AACEIARB,降蛋白尿治疗的机制,低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食 0.8-1.0g/kg/dACEI和ARB 降低蛋白尿40-50% ，低盐非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr70ml/mi