药疹的诊断、鉴别诊断及治疗

.,药疹的诊断、鉴别诊断与治疗,.,为什么要重视药疹的诊断与治疗？,部分患者经常服用同一药物均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药物仍无药疹老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复，特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热,.,药疹的定义,药疹系药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现，严重者可累及机体的各个系统20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪磺胺类由21.6降为11.5,.,传统的变态反应理论不能解释以上现象，药疹的发生可能有着更为复杂的机理，除与药物及个体易感性有关外，还应有其它因素的参与感染，尤其是病毒感染在药疹的发生、发展过程中起作用,.,EB病毒引起的传染性单核细胞增多症使用氨苄西林后皮疹发生率100，对照组仅9情缓解后再次服用几乎不发生药疹Pullenetal.Lancet,1967;2:1176在卡马西平、SASP和布洛芬诱发的DRESS血清中检测到高滴度的抗HHV-6IgM和IgG，皮损中发现HHV-6DNADescampsetal.ArchDermatol,2001;137:301HIV感染者在接受TMP-SMZ治疗时60%发生皮疹，却很少在HIV阴性的免疫缺陷者诱发药疹；氨苯砜、卡马西平、青霉素类、喹诺酮类等在AIDS中极易诱发药疹Levyetal.DrugSaf,1997;16:1感染CMV时服特比萘芬易发药疹，而在非急性感染期服是安全的Carduccietal.JEADV,2004;18:201,.,一药疹的诊断原则,明确的用药史潜伏期（1-3周或更长；数日或数小时）发病突然，进展较快，伴有瘙痒或疼痛发热和全身症状，少数伴脏器损害皮疹呈多形性，多对称分布停用致敏药物后皮疹逐渐消退同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起,.,二特殊类型药疹与重型药疹,1急性泛发性发疹性脓疱病服药后一、二天内发生，伴高热、烧灼感，瘙痒性红斑在数小时内泛发全身，继之脱屑手、面部水肿，紫癜及虹膜样多形红斑损害白细胞增多低血钙、低白蛋白血症、肾功能不全脓疱细菌培养阴性角层下或表皮内海绵状嗜中性脓疱，乳头层水肿，血管周围嗜酸性粒细胞浸润，KC局灶性坏死,.,13%由汞单独引起44%由-内酰胺类药物引起17%由大环内酯类药物引起无报道由磺胺药引起,引起AGEP的药物,.,2大疱性类天疱疮（BP）类似于经典BP,但：发病年轻皮损较局限，以下肢为主，或呈多形红斑样损害，粘膜损害发生率高组织学相似抗基底膜抗体阴性停服药物后皮疹完全消退,.,3天疱疮以落叶型天疱疮（PF）多见服药后数月至数年发生红斑、结痂、脱屑，水疱不多见PF的亚型红斑型天疱疮，面部有蝶形红斑或皮脂丰富区域红斑其它类型：疱疹样天疱疮，荨麻疹样天疱疮，寻常型天疱疮（PV），水疱和糜烂很轻天疱疮抗体阳性,.,4结节性红斑位于胫前或其他部位的皮下痛性红斑结节。组织病理为间隔性脂膜炎5皮肤卟啉病迟发性皮肤卟啉症（PCT）的特征为在光暴露部位的水疱、大疱和溃疡，皮肤脆性增加，色素沉着过度及硬皮病样斑块，手和指部的粟丘疹，多毛，甲分离。尿液酸化后显示桔红色荧光；尿卟啉增加，粪中粪卟啉和原卟啉都增加。,.,6光感性药疹服药曝光光毒性药疹红斑水肿，随后色素沉着及脱屑；组织病理可见坏死的KC，少量LC浸润，UV-A、UV-B和可见光都会引起，但以UV-A为主光变应性药疹急性期类似荨麻疹、皮炎或苔藓样丘疹；慢性期脱屑及苔藓化伴瘙痒。组织病理表皮棘细胞层水肿，淋巴细胞浸润。即使不再服用光敏药物，再次曝露阳光仍可发生,.,易引起光敏的药物,NSAIDs磺胺类噻嗪类与磺酰脲利尿剂奎宁和奎尼丁四环素乙胺碘呋酮,.,7血管炎累及小血管。特点为：可触及的紫癜风团（24h)紫癜样斑块结节出血性水疱溃疡坏死可累及关节、胃肠、肾脏、CNS、心及肝脏病理为血管壁多形核白细胞浸润伴白细胞破碎，红细胞外渗，血管壁纤维蛋白样坏死。,.,8注射维生素K引起的药疹,注射后12周，在注射部位出现大多有肝脏疾病瘙痒的红色斑块，损害位置深在，累及真皮和皮下组织，可有水疱形成皮损最常累及上臂、髋和臀部髋臀部斑块渐向腰、大腿发展，形成“枪套样”严重病例湿疹样小丘疹可出现在其它部位持续13周或更长，可自行复发对纯维生素K皮内试验阳性,.,9药物引起的皮肤色素沉着,发生部位：四肢（胫前）、面（额部）、口腔粘膜及光暴露部位发生机理：少数是炎症后色素沉着，多数与致病药物在皮肤内沉积有关引起药物：氯喹、羟氯喹、米诺环素、乙胺碘呋酮、氯苯酚嗪、氯丙嗪,.,10Stevens-Johnson综合症（SJS）和中毒性表皮松解坏死（TEN）,SJS表皮剥离10初期为多形红斑躯干和面部多病因，50药物有关,TEN表皮剥离30初起弥漫性或麻疹样红斑全身泛发80与用药显著相关,.,SJS与TEN的共同点,服药后13周起病，再次服药可在数小时或数天内发病首发症状为发热、不适，3天内皮肤疼痛，烧灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜皮损相互融合，数小时或数天散布全身90口腔及口周糜烂，25有结膜炎尼氏征阳性贫血和淋巴细胞减少，全身症状重,.,11.高敏综合征(HSS)或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物性发疹（DRESS）严重的发疹、发热、淋巴结病、肝炎、血液学异常，并可累及其它器官面、躯干上部和上肢首先累及，尔后下肢斑丘疹发展为浸润、质硬、毛囊凸现的水肿红皮病和剥脱性皮炎也可发生面部浮肿，眶周水肿具代表性少量紧张性水疱，以毛囊为中心的无菌性脓庖肺炎、间质性肾炎、心肌炎和甲状腺炎嗜酸性细胞增多，1500/mm3,单核细胞增多,.,典型的DRESS常在首次服药后2-6周出现抗癫痫药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）、磺胺、别嘌呤醇、金制剂、氨苯砜和美满霉素可以完全康复，但症状常持续几周以上，尤其是肝炎、发疹和嗜酸性细胞增多即使不再服用致敏药物仍可能复发糖皮质激素可显著改善临床症状，尤其是间质性肺炎。但可提高对人类疱疹病毒6（HHV6）反应的危险性,.,四与非药物性发热发疹的鉴别,1与病毒感染鉴别根据病原体根据病史和受累脏器分析根据免疫应答的类型：T细胞早期活化标记物CD69记忆T细胞（CD3+CD45Ro+）原始T细胞（CD3+CD45Ra+）Th1型反应，感染为Th0型,.,2与系统性血管炎鉴别紫癜是其共同特征程度不同的溃疡与坏死抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）3与肿瘤鉴别实体瘤淋巴源性肿瘤骨髓源性（白血病）,.,五药疹的治疗,停用致敏药物多饮水或补液，加速致敏药物排泄减轻症状，控制炎症,.,1轻型药疹的治疗抗组胺药物糖皮质激素霜剂或软膏外用全身给予中、小剂量糖皮质激素,.,2重型药疹的治疗包括DRESS、SJS和TEN，均需住院治疗。尤其是后两者，从患者人院之初就必须制定周密的治疗方案，防止各种并发症和继发感染，提高生存率，并使之不发生或减少后遗症。,.,早期给予大剂量糖皮