胰腺炎ppt课件

.,急性胰腺炎的相关问题探讨,.,急性胰腺炎的相关术语与定义,Question1,中国急性胰腺炎诊治指南（草案）,.,临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者可有或无其他器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高,急性胰腺炎,.,轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）暴发性胰腺炎（FAP，ESAP）病情是动态发展的，不能轻视MAP！,临床分类,.,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好Ranson评分38.5、白细胞16.0109/L、剩余碱4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征(体温38.5、白细胞12.0109/L、剩余碱2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性),爆发性胰腺炎,.,临床上不使用病理性诊断名称“急性水肿性胰腺炎”或“急性出血坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断如急性胰腺炎（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE评分和CT分级,注意,.,急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜胰腺坏死：增强CT提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁,其它术语,.,急性胰腺炎的病因,Question2,.,解剖,.,胆石症与胆道疾病,下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,我国最常见的病因,.,大量饮酒和暴饮暴食,乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌,欧美最常见的病因,.,其他病因,高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明,.,急性胰腺炎的发病机制,Question3,.,胰酶自身消化学说,.,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活凝血-纤溶系统,内皮细胞损伤,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外基质,肠管屏障功能失常,微循环障碍缺血血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,.,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,.,肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径150mg/L提示胰腺组织坏死动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良,血清CRP,.,急性胰腺炎的影像学诊断,Question6,.,B超,发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断,.,CT,推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法必要时行增强CT或动态增强CT检查根据炎症的严重程度分为AE级AC级：临床上为MAPDE级：临床上为SAP,.,CT分级,A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,.,胰腺肿大,胰周渗出,.,MAP,SAP,.,胰腺假性囊肿,.,急性胰腺炎的病情严重程度评估,Question6,.,病情严重程度的评估,Ranson分级标准Glasgow分级标准Bank分级标准APACHE-II评分标准Balthager分级,AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级临床科研用，须同时满足APACHE评分和CT分级,.,急性胰腺炎严重评估方法（2002世界胃肠病大会推荐）,即刻评估临床评估：呼吸、心血管和肾脏;体重指数：30kg/m2危险,40kg/m2更危险;胸腔积液;增强CT见30%灌注不良;APACHE评分8;脏器功能衰竭入院后24-48小时临床评估：呼吸、心血管和肾脏;Glasgow分级;CRP150ml/L;脏器功能衰竭,.,Rnason分级标准简单便捷、临床常用,.,APACHE评分标准与国际接轨,.,APACHE评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,.,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,.,Glasgow分级标准,.,Bank分级标准,.,Balthager分级,.,Binder并发症评分,BinderM,etal.Digestion,1994,55:21,.,急性胰腺炎的治疗,Question7,.,治疗,治疗原则,禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗,.,非手术治疗,传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破,.,防治休克、改善微循环,微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入,.,抑制胰腺分泌,禁食和胃肠减压生长抑素及其类似物抑肽酶,.,解痉止痛,杜冷丁吲哚美辛栓,.,联合应用抗生素,选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）注意真菌二重感染,.,营养支持,全胃肠外营养（TPN）降低死亡率、减少并发症、减少胰液漏出量、血甘油三酯500mg%忌用脂肪乳、有疗效相反的报道完全肠内营养（TEN)胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行，可经内镜将导管插到屈氏韧带附近，认为早期应用TEN比TPN更为适宜,.,重症胰腺炎:高分解代谢、全身炎症反应、长期禁食、高热导致负氮平衡及低蛋白血症三阶段：TPN-肠道要素饮食-口服饮食TEN优点：供养、改善肠屏障功能、促进肠蠕动、促进营养因子入肝、减轻肝脏胆汁淤积、减少静脉营养的缺点（院内感染机会增多、高糖高脂代谢紊乱）,营养支持,.,其他治疗,中医中药：大黄、皮硝血液净化：血液透析血浆置换血液滤过,.,腹腔灌洗,急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率,.,腹腔灌洗,指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失、血生化指标正常、放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管,.,脓肿引流,CT引导下穿刺导管引流疗效：不比手术治疗逊色,且痛苦成功的关键：CT医师、病人与经治医生的配合缺点：费用高，X线照射量大B超引导下穿刺导管引流优点：费用低、简单、有效,.,手术治疗,经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重合并巨大脓肿内科引流无效者休克经补液后无明显改善者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者,.,急性胰腺炎的内镜治疗,Question8,.,内镜治疗,是胆源性AP治疗的突破性进展迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：1-3%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可