9月份重症医学科病例讨论

重症医学科病例讨论,主讲：刘华病史简介,1.主诉：患者男性，84岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促5年，再发伴张口、吞咽困难3天。”于2012-08-2915:30入住神经一区。伴咽喉部疼痛、口周麻痹，伴左侧肢体乏力，活动欠灵活，搀扶下可行走。,病史简介,既往史:有慢支病史多年，反复发作，1年发作时间超过半年；1月余前刮伤左胫前组织，未予诊治，现伤口已结痂。有吸烟史多年。否认动物咬伤史。,病史简介,入院查体：T36.5，P94次/分，R20次/分，BP150/83mmHg，神志清，构音清，张口困难，左胫前可见2处伤口（大小分别为3cmX2cm，1.5cmX1cm），深大肌层，部分结痂，无化脓、渗液，咽反射消失，颈稍抵抗，双肺可闻及中量干湿性啰音，心率94次/分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。神经专科情况：神志清，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，指鼻试验及跟-膝-胫试验欠稳准，感觉对称存在，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，生理反射存在，双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，双侧Kernig征、Brudzinski征阴性。,病史简介,入院后予抗感染、保护神经等治疗，患者于10小时后气促加重，以吸气性呼吸困难为主，三凹征阳性，心率增快至120次/分，即予西地兰控制心率，甲强龙平喘，高流量面罩吸氧等处理。患者气促无好转，血氧下降到65%-70%，烦燥，即予安定静注后行气管插管，呼吸囊辅助呼吸，血氧上升至95%，心率约85次/分。经患者家属同意后，予转我科进一步抢救。转入查体：T:36.8，P:90次/分，BP:153/87mmHg，球囊辅助呼吸，经皮血氧90%，神志模糊，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，双肺可闻及中量干湿性啰音，心律齐。与查体同前。,病史简介,辅助检查头颅MRA:左侧基底节区腔隙性软化灶，两侧颞叶软化灶；左上鼻窦慢性炎症并积液；双侧大脑中动脉狭窄。胸部DR：慢支、肺气肿并双肺感染，主动脉硬化。心电图：阵发性房颤，完全性左束支传导阻滞。,头颅MRA,胸部DR,病史简介,辅助检查入院时血气分析示：PH7.44，PCO231mmHg，PO258mmHg，SO290.0%。转入时血气分析示：PH7.34，PCO232mmHg，PO278mmHg，SO2：94.8%。WBC17.1109/L，RBC3.421012/L，HGB110g/L，PLT184109/L，NEU%97.1%CK825U/L、CKMB28.8U/L、CTnI0.71ng/mL、CKMB28.8U/L肝、肾功、电解质、凝血四项未见明显异常,讨论问题,患者诊断和鉴别诊断考虑什么？患者的治疗方案？,讨论问题,诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.急性呼吸衰竭（型呼吸衰竭）依据病史、体查、胸片、血气鉴别诊断：支气管哮喘、肺结核、肺癌,讨论问题,诊断4.脑梗塞依据病史、体查、辅查（头颅MRA）鉴别诊断：脑出血、蛛网膜下腔出血,讨论问题,诊断4.中毒性心肌炎阵发性房颤间歇性左束支传导阻滞心功能II级依据病史辅查（心电图动态变化、心功酶）鉴别诊断：急性心肌梗塞,讨论问题,诊断6.左小腿软组织挫伤依据病史体查,讨论问题,诊断？,漏诊,讨论问题,左胫前伤口？,颈抵抗强直？,张口、吞咽困难,破伤风？,患者图片,破伤风视频,破伤风20120901021.mp4,破伤风的诊断和鉴别诊断,治疗原则,机械通气气道管理气管插管、气管切开抗感染、松弛气道、保持气道通畅美洛西林舒巴坦、克林霉素、氨茶碱抗血小板聚集、营养神经氯吡格雷、神经节苷酯营养心肌、抗心律失常黄芪、参附、辅酶Q10、可达龙,治疗原则,针对破伤风治