CBP在重症医学科的应用

血液净化的临床应用,老年重症医学科杨娟,CompanyLogo,主要内容,常规血液透析技术连续性血液净化的临床应用特殊血液净化技术的临床应用连续性血液净化体外循环管理,CompanyLogo,血液透析,高浓度侧向低浓度侧运动,低浓度侧向高浓度侧渗透,血液,透析液,原理：将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用。,血液透析主要依靠弥散的方式。,弥散主要是清除小分子的溶质，对尿素肌酐等物质有较高的清除率。,半透膜,CompanyLogo,血液滤过,大量水分和溶质,血液,膜压作用下滤出,置换液,原理：是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。,血液滤过主要是对流转运的方式。,对流主要清除中大分子物质，包括2微球蛋白细胞因子等物质。,CompanyLogo,血液透析滤过,血液滤过,血液透析,清除溶质有三种方式，弥散.对流及吸附，以前两者为主。,CompanyLogo,连续性血液净化的临床应用,1995年在美国圣地亚哥召开了首届国际性连续性肾脏替代治疗学术会议，就将该类替代肾脏功能的连续治疗技术确认为CRRT技术。,2000年我国学者季大玺等认为CRRT已不能完全概括此类技术的实际意义，因此，将该技术同一命名为连续性血液净化CBP.,CBP的发展,CompanyLogo,CBP的概念,早期的crrt在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速清除，提高危重病患者生存率。,连续性血液净化技术（CBP）又名连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CompanyLogo,CBP的特点,1、血流动力学耐受性好，几乎不改变血浆渗透压。2、很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡。3、快速清除过多液体。4、容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。,CBP同样可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。有些高分解代谢病人，由于血钾升高明显，单纯滤过或血滤的效果不能满足机体的要求，可能会产生高血钾。,CompanyLogo,CBP的原理,以对流的原理清除体内大中及小分子物质、水分和电解质，根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过超滤，灌流，吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物，毒物，药物和身体内产生的各种致病性生物分子。,CompanyLogo,CBP临床应用目标,可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。,清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。,目标,CompanyLogo,CVVH连续性静脉-静脉血液滤过,CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过,SCUF缓慢连续超滤,CVVHD连续性静脉-静脉血液透析,CompanyLogo,CVVH(连续性静脉-静脉血液滤过),连续性静脉-静脉血液滤过是指采用中心静脉建立血管通路，血液由静脉引出，再通过静脉回流，利用血泵驱动进行体外血液循环的血液滤过治疗模式。,CompanyLogo,CVVH,治疗特点：1.利用机械泵驱动进行体外血液循环，血流量可到达100-300/min；超滤率：10-20ml/min。2.使用液体控制装置精确地调节液体出入平衡。3.置换液输入速度可为1000-9000ml/h;置换液可采用前稀释.后稀释.前后稀释并存的方式输入。4.使用高通量血液滤过器，能有效的清除血液中大.中分子物质，纠正内环境紊乱。5.特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭。,CompanyLogo,高通量血液滤过器,小分子毒素5000D,蛋白结合类毒素（25种）,蛋白,膜通透性根据载留分子量低通量滤器10000D高通量滤器30000D超高通量滤器50000D,血液滤过器,常见毒素和细胞因子分子量大小,CompanyLogo,CVVH,治疗特点：1.利用机械泵驱动进行体外血液循环，血流量可到达100-300/min；超滤率：10-20ml/min。2.使用液体控制装置精确地调节液体出入平衡。3.置换液输入速度可为1000-9000ml/h;置换液可采用前稀释.后稀释.前后稀释并存的方式输入。4.使用高通量血液滤过器，能有效的清除血液中部分大分子.中分子.小分子物质，纠正内环境紊乱。5.特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭。,CompanyLogo,CVVHD(连续性静脉-静脉血液透析),连续性静脉-静脉血液透析治疗原理与普通血液透析相同，但采用静脉-静脉建立血管通路，通常超过8小时以上的连续治疗时间。,CompanyLogo,CVVHD,治疗特点：1.使用低通量透析器。2.采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路，血流量：100-300ml/min。3.透析液经膜外逆向输入，透析液流量：10-20ml/min,超滤率：1-5ml/min.4.不使用置换液。,CompanyLogo,CVVHDF(连续性静脉-静脉血液透析滤过),连续性静脉-静脉血液透析滤过是CVVH的基础上发展起来的。溶质清除的原理与HDF完全相同，不同点是采用静脉-静脉建立血管通路，在CVVH的基础上增加透析以弥补CVVH治疗对氮质产物清除不足的缺点，不仅提高了小分子物质的清除率，还能更有效的清除中.大分子物质。特别适用于急性肾功能衰竭现场救护。,CompanyLogo,CVVHDF,治疗特点：1.使用高通量滤器。2.补充置换液及透析液，透析液逆向输入。3.血流量：100-200ml/min;超滤率：8-15ml/min。,CompanyLogo,SCUF(缓慢连续超滤),缓慢连续性超滤是指以对流的方式连续.缓慢地超滤脱水清除溶质，以减轻循环系统容量负荷的一种连续性血液净化模式。分为两种类型：一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为动-静脉缓慢连续性超滤；另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环称为静脉-静脉缓慢连续性超滤来调整液体平衡。,CompanyLogo,SCUF,治疗特点：1.使用低通量透析器；血流量：50-200ml/min;超滤率：2-8ml/min。2.不补充置换液也不用透析液。3.适用于严重水肿.难治性心力衰竭，特别是心脏直视手术.创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷过重者；血流动力学不稳定，每日需大量补液的肾衰病人；病人的补液中的钠浓度应保持在140mmol/L,并定时补充钙镁等电解质成分。4.对溶质清除不理想，不能保证肌酐等氮质产物清除到正常水平，有时需要加用透析治疗。,CompanyLogo,特殊血液净化技术的临床应用,PE(血浆置换）是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质。用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。,CompanyLogo,HP（血液灌流）是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗.,1.高分子量2.脂溶性3.高蛋白结合,HP清除的药物或毒物,CompanyLogo,连续性血浆滤过吸附,CPFA（连续性血浆滤过吸附）是指全血先由血浆分离器分离出血浆,血浆经吸附器吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，能广谱地清除促炎及抗炎物质而且具有自我调节功能。可用于急性肾衰竭、败血症和多脏器衰竭等危重患者的抢救。,CompanyLogo,CBP体外循环的管理,CompanyLogo,体外循环管理,CompanyLogo,治疗模式,治疗时间,超滤量,置换液速率,CompanyLogo,CRRT超滤率/h及实际总超滤量计算公式,超滤率/h=（医嘱总超滤量+冲水量200ml)/(治疗时间-1h)+泵外液体量持续CRRT超滤量=医嘱超滤量/h+泵外液体量注：机上设置一般多加50ml。（弥补换液.处理报警及抽血耽误时间）实际总超滤量=机显出超量-冲水量-泵外液体量,CompanyLogo,CRRT超滤量/h及实际总超滤量计算公式,例：病员CRRT治疗10h（9:00-19:00）机显出超量：4070ml，冲水量：200ml，碳酸氢钠90ml用3h,100ml用7h,枸橼酸钠200ml用10h。4070-200-（90*3+100*7）-200*10=900实际总超滤900ml,CompanyLogo,体外循环管理,CompanyLogo,3正规熟练地操作,规范的技术操作过程,2正确的肝素预冲技术,6避免空气进入循环管路,4合适的静脉壶血液平面,5及早发现滤器凝血征兆,7准确的应用枸橼酸抗凝,1保证通畅的血管通路,CompanyLogo,体外循环管理,CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1血流量不足2动脉管受压，扭曲3患者低血容量状态4患者体位改变,1检查血管通路2解除管路受压，扭曲的状态3监测患者血压4调整患者体位,报警,可能原因,护理方法,1、动脉压力高报警（PA),CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1患者体位改变2静脉压监测点与回路管路之间的管道受压，扭曲3管路内有血凝块,1变更体位2解除管路受压，扭曲的状态3清除血凝块或更换管路,报警,可能原因,护理方法,2、静脉压力高报警(PV),CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1管路断开或有裂缝2滤器与静脉压监测点之间的管路受压，扭曲3血泵速度太慢或压力报警限太高4压力传感器漏气，连接压力传感器的保护罩堵塞或打湿,1更换管路2解除管路受压，扭曲的状态3改变泵速，调整压力报警限4更换压力传感器,报警,可能原因,护理方法,3、静脉压力低报警(PV),CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1滤器凝血2滤液管扭曲或处于夹闭状态3设置的超滤量太大4血流量过低或置换量过大,1增大抗凝剂用量或更换滤器2解除滤液管扭曲或夹闭状态3设置合适的超滤量4提高血流量降低置换量,报警,可能原因,护理方法,4、跨膜压报警(TMP),CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,提示滤器阻力增大滤器凝血,增加冲水频率增加抗凝剂用量更换滤器,报警,可能原因,护理方法,滤器压降高报警(PFD),5、滤器前压力高报警(PBF),CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1置换液/废液未正确悬挂，摇摆不定或破损引起漏液2置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3插入滤液袋的针头根部打折，扭曲,1正确悬挂置换液/废液，检查是否漏液2检查是否触及机器周围部位3解除连接滤液袋管路打折，扭曲状态,报警,可能原因,护理方法,6、平衡报警,CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1滤器破膜2废液管路光洁度不够或超滤液浑浊，探测器污染3假报警：黄疸或服用利福平等4特殊患者进行血浆置换,1更换滤器2用酒精擦拭管路及探测器或更换管路3采用假的废液管路4不进行漏血监测,报警,可能原因,护理方法,7、漏血报警,CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1管路安装不妥，各连接处不紧密2静脉壶液面过低3静脉壶内有气泡或杂质4血流量不足5探测器，静脉壶或管路表面光洁度差,1检查管路安装及各连接处2调整液面或更换管路3用注射器抽去气泡或更换管路4检查血管通路，监测血压5用酒精擦拭探测器、管路或更换管路,报警,可能原因,护理方法,8、空气报警,CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1突然停电2机器电路短路3电线老化4插头松动等,1保持镇定，安抚患者2查找原因3根据原因考虑是回血或是继续治疗4定期检修和维护相关设备,报警,可能原因,护理方法,9、电源中断报警,CompanyLogo,CRRT机器常见报警处理,1液体残留2管路堵塞，扭曲3输液速度不准确,1更换液体2解除管路受压，扭曲的状态3机器故障予更换,报