MDS诊断标准解读20160517

2015年MDS帕金森病诊断标准解读,2015年,1992年英国UK脑库PD诊断标准,20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准,随着研究的不断发展，旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？,帕金森病诊断标准(UK脑库),步骤1-诊断帕金森综合症,反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性(Babinski征+)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物,步骤2-排除标准,步骤3-支持性诊断标准,运动迟缓：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成),确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)临床病程10年以上(含10年),HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.,符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病,3,(蓝色字体为早期不适用),PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期,病程长于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率为88%,AdlerCH,etal.Neurology.2014Jul29;83(5):406-12.,病程小于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率仅53%,53%,88%,研究纳入232例患者，由通过年度运动障碍疾病考核的专科医生进行UPDRS评分、用药史、神经心理学测试等临床检查，以神经病理学诊断为金标准，评估PD临床诊断的准确率,是否应该排除痴呆？,痴呆不是PD的排除标准(即使首先出现)痴呆是PD的表现之一一些患者会同时出现PD和痴呆,BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.,-突触核蛋白,-淀粉样蛋白(+/-血管),皮质病理,临床症状,路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD)1.相似的表现，如幻觉、RBD等2.相似的神经心理发现，以视觉损害、记忆损害为主3.相似的非运动表现，如嗅觉减退、抑郁、自主神经功能障碍和睡眠障碍4.相似的神经影像，如重叠的皮质萎缩、葡糖利用、神经递质变化和弥散张量成像5.相似的前驱期：如原发性RBD6.相似的基因：如家庭成员具有-突触核蛋白二倍或三倍体且葡糖脑苷酯酶突变7.相似的病理：脑干和皮质的-突触核蛋白病理,MoreattentionwaspaidtononmotorsymptomsinPD,sleepdisorder,pain,olfactorydysfunction,visualimpairment,非运动症状是否应该纳入诊断标准?,MllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.,Stage1,Stage2,Stage3,Stage4,Stage5,Stage6,运动前期：嗅觉障碍、睡眠障碍、头痛、运动减少、情感障碍、色觉异常、体温调节异常、认知障碍、抑郁、背部疼痛,临床期：四主征,临床中晚期：运动波动频发疲劳、幻视、痴呆、精神症状,非运动症状贯穿帕金森病的始终,Braak分级,是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？,Hawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)7984,新版帕金森病诊断标准的发布,国际运动障碍协会(MDS)成立工作小组重新制定PD的诊断标准,谁来决定什么是PD和“最终”诊断的金标准是什么？,什么样的临床特征符合PD的诊断？是否需要包括PD亚型诊断？是否某些临床诊断具备特异性？,基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准：(1)临床PD诊断标准;(2)前驱期PD研究标准,BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.,帕金森病MDS临床诊断标准,PD诊断的金标准是临床专家的意见当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程目的是让经验少的医生能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,CentralityofMotorSyndromeParkinsonismandPD,Sinceitsoriginaldescription,theclinicaldiagnosisofPDhascenteredonadefinedmotorsyndrome.Inthiscriteria,thecentralityofthemotorsyndromeremainsthecorefeature.,Likepreviouscriteria,theMDScriteriauseatwo-stepprocessofPDdiagnosis.First,parkinsonismisdefined(asbradykinesiaincombinationwitheitherresttremor,rigidity,orboth).ThendefinewhetherthisparkinsonismisduetoPD.,英国脑库标准,MDS标准,运动迟缓至少符合下述一项：肌强直静止性震颤姿势不稳,诊断帕金森症状,诊断帕金森症状,运动迟缓至少符合下述一项：肌强直静止性震颤,诊断帕金森症状（Parkinsonism）UK脑库VS.MDS标准,1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601,.,支持PD诊断：UK脑库VS.MDS标准,多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,出现左旋多巴诱导的异动症,单个肢体静止性震颤(既往或本次检查),存在嗅觉丧失或心脏MIBG闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配,支持PD诊断,确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)临床病程10年以上(含10年),支持PD诊断,英国脑库标准,MDS标准,8条,4条,1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601,在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平,A,在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：,B,1,药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录,2,明确且显著的开/关期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象,如何定义对多巴胺能治疗有明显应答？,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,DATTCSOlfactorytestPSG（RBD）,Ancillarytoolsfordiagnosis,推荐用于PD诊断的辅助测试,嗅觉减退MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经,符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.,排除PD标准：UK脑库VS.MDS标准,反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性(Babinski征+)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物,必须排除PD的标准,必须排除PD的标准,英国脑库标准,MDS标准,4.明确的小脑异常,3.向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下垂直扫视减慢,5.在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语,2.发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现,1.采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致,6.尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答,8.明确的皮层性的感觉丧失(出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语,7.突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常,9.明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者专家认为可能为其他综合征，而不是PD,1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601,不是所有痴呆都是绝对排除标准,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语,行为变异型额颞叶痴呆的诊断,RascovskyK,etal.Brain.2011Sep;134(Pt9):2456-77.,符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量(600mg/d)的患者对于未治疗，或左旋多巴剂量小于600mg的患者，该条排除标准不适用缺乏治疗反应应当由患者(或可靠的目击者)清晰记录，或者连续客观地检查(例如，MDS-UPDRSIII评分改善3分),由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少，患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准(例如，MDS-UPDRS肌强直或运动迟缓评分2),剂量,病情,如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答,PD排除体征的可能诊断,PSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调,AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.,7.Unequivocalcorticalsensoryloss(i.e.graphesthesia,stereognosiswithintactprimarysensorymodalities),clearlimbideomotorapraxia,orprogressiveaphasia.8.Normalfunctionalneuroimagingofthepresynapticdopaminergicsystem.,Absoluteexclusioncriteria,在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅,发病5年或5年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的,早期出现的球部功能障碍：发病5年内出现的严重的发音困难或构音障碍或严重的吞咽困难,吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息,在发病5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括体位性低血压、尿潴留或尿失禁,MDS标准：警示征象(10面小红旗),PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,在发病3年内由于平衡损害导致的反复(1次/年)摔倒,发病10年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩,即使是病程到了5年也不出现任何一种常见的非运动症状,其他原因不能解释的锥体束征,双侧对称性的帕金森综合征,如何判断严重的发音困难和吞咽困难？,严重程度定义基于MDS-UPDRS评分,吞咽困难3,构音困难4分,早期出现的球部功能障碍：发病5年内出现的严重的发音困难或构音障碍或严重的吞咽困难,2.1言语过去一周，是否有言语问题0：正常没问题1：轻微言语轻柔，含糊不清或不均，但其他人未要求我重复2：轻度我的言语让其他人偶尔要求重复，但不是每天3：中度言语不清，每天让其他人要求我重复即使大部分言语是可以理解的4：重度大部分或所有的言语不能被理解,2.3咀嚼或吞咽过去一周，是否经常有吞药或吃饭困难？是否需要切割或压碎药片或服软食、切碎或调和以避免呛着0：正常没问题1：轻微意识到自己咀嚼缓慢或需要用力吞咽，但不会呛着或不需要特殊饮食2：轻度因为咀嚼或吞咽问题需要切割药片或需要特别准备饮食，但过去一周无呛着3：中度过去一周至少呛着一次4：重度因咀嚼和吞咽困难需要管饲,MDS-UPDRS日常生活能力评分,1.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.2.GoetzCG,etal.MovDisord.2008Nov15;23(15):2129-70.,01,体位性低血压,02,尿潴留或尿失禁,在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少15mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病,在发病5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁)，且并不是简单的功能性尿失禁对于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关,严重的自主神经功能障碍包括哪些？,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,在发病5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括体位性低血压、尿潴留或尿失禁,标准中的跌倒特指由于平衡障碍引起，也就意味着意识丧失引起(晕厥、惊厥)，或平衡正常情况下的跌倒(体育运动，暴力，冰上滑到，等等)不包括在内,临床判断需要明确平衡受损是否对跌倒具有重要作用,平衡障碍引起的反复跌倒,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,在发病3年内由于平衡损害导致的反复(1次/年)摔倒,睡眠障碍,A,自主神经功能障碍,B,嗅觉减退,C,精神障碍,D,常见非运动症状是指哪些？,保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍,便秘、日间尿急、症状性体位性低血压,抑郁、焦虑、或幻觉,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,即使是病程到了5年也不出现任何一种常见的非运动症状,排除,轻度的反射不对称,孤立性的跖趾反应,因为轻度的反射不对称在PD中较常见,孤立性的跖趾反应与“纹状体趾”(偶发于PD)难于鉴别不相关的疾病也可能产生(如，轻度的颈段脊髓病),为什么排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应？,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,其他原因不能解释的锥体束征(排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应),危险征象及其可能的诊断,PSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调,AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.,危险征象及其可能的诊断,PSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调,AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.,没有绝对排除标准如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消：1条警示征象，必须至少1条支持性标准2条警示征象，必须至少2条支持性标准注：该分类下不允许出现超过2条警示征象,PD诊断标准,没有绝对排除标准至少两条支持性标准，且没有警示征象(redflags),PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,PD诊断流程,否,是,是,否,+,+,临床很可能PD,临床确诊PD,帕金森综合征,2支持指标,警示征象,绝对排除标准,0,2,2,2支持指标,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,诊断的准确性,临床确诊的PD,01,临床很可能的PD,02,特异性至少90%以上,特异性和敏感性都达到80%以上,诊断的准确率通常随着时间的延长而增加；疾病早期，进展和治疗反应可能不明确，其他神经变性疾病的特征可能尚未出现,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,A,B,C,剔除姿势异常,简化支持标准并引入非运动症状,排除标准分层：分为绝对排除和警示征,与UK脑库标准相比，MDS诊断标准的更新,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,A,多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,更新1：多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,MDS标准多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,UK脑库标准对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%),1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3)181-42.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,更新1：多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,2015年MDS标准多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,1992年UK脑库标准对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%),HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3)181-4BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2003,20:16-34.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,不推荐应用急性左旋多巴负荷试验作为新发PD诊断的依据,2013年EFNS/MDS-ES指南,矛盾or一脉相承？,不推荐应用急性左旋多巴负荷试验作为新发PD诊断的依据,2013年EFNS/MDS-ES指南,2015年MDS诊断标准,支持诊断的标准：多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答,在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况,药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录,明确且显著的开/关期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象,急性左旋多巴负荷试验：假阳性：多系统萎缩(MSA);进行性核上性麻痹(PSP);血管性帕金森综合征(VP);药物诱发帕金森综合征(DIP)假阴性：高达40%,1.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2003,20:16-34.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,尽管姿势异常是帕金森综合征的表现，但其不是MDS-PD诊断标准中帕金森综合征的一部分,更新2：剔除姿势异常,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,更新3：简化支持标准并引入非运动症状,UK脑库标准支持标准(8条),MDS标准支持标准(4条)，引入嗅觉减退和心交感神经去神经,PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,更新3：排除标准分层,9条,10条,UK脑库标准排除标准(16条),PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.,前驱期PD的研究标准,该标准只是尝试定义单个患者患有前驱期PD的可能性，主要用于神经保护试验