儿科急诊思维的建立与对策

1,儿科急诊思维的建立与对策,2,急诊医学,急诊医学所面对的疾病具有突发性和不可预测性，儿科急诊具有起病急、变化快、发展猛、病情险、病死率高的特点。儿科急诊医生应具备：不同于其他学科的急诊临床思维以及对急危重症的快速识别和反应能力,3,儿科急救思维是理论、经验、技巧等的综合，需在临床工作中不断实践、学习、提高。,4,一、快速急危重症识别及危重度界定,急危重-分秒必争对症治疗危重-采取较为稳妥的诊治相结合模式非危重-详细查体，注意寻找危及生命的潜在因素危重度的界定决定抢救是否及时、治疗是否不足或过度,5,生命是否有危险？,注意在主诉中寻找有价值的信息生命体征的观察与评估-最客观、最可靠有条件尽量详细查体，进一步准确界定病情程度,6,1、根据生命体征初步判定危重度（见表1）,将指标相互参考，结合病史综合判断如：哮喘持续状态，R减慢至正常，却有意识障碍，并非正常，哮喘持续、二氧化碳潴留导致呼吸肌疲劳和肺性脑病,7,表1：生命体征危重度界定,8,2、根据检验结果判断危急值（见表2）,危急值也成为急救值或警告值,9,表2：临床常用实验室检测项目危值,10,3、根据小儿危重病例评分法判定危重度昏迷患儿Glascow昏迷计分表,11,二、建立儿科危重症精悍的鉴别诊断思维,1、诊断思维和治疗思维同步进行边诊断边治疗（如气道梗阻患儿）,12,面临复杂的病情应充分运用扩散思维和集中思维方法，并建立一种精悍的诊断思维，如：重症肺炎三、三症（征）：咳嗽、发热、气促；紫绀、胸凹陷、肺部罗音心力衰竭两大两快：心大、肝大，心率快、呼吸快,13,体克SHOCKS：是否休克-休克类型代偿程度H（hpyo-bloodvolume）：血容量是否绝对或相对不足，低血容量如何纠正O（oxygenation）缺氧程度、是否需要机械通气、是否出现ARDSC(cirulation、cardiac）周围循环灌注情况，是否存在心衰K（hypokalemia）是否存在低钾、高钾、低钠及酸碱平衡紊乱等,14,2、急诊首次诊断要模糊-有较大的回旋余地，待有依据后再完善诊断。,15,4、从常见病到少见病的原则常见病、多发病-少见病、特殊病,16,3、在一元论的基础上根据病情去分析原发病（Primary）、共存症（Accompany）、并发症（Complication）简称PAC诊断思维,17,5、鉴别诊断首先从最严重的疾病入手如发热、惊厥患儿：脑炎？-热性惊厥、上感等其他疾病？6、疑难病诊断先考虑有希望治疗的疾病如不明原因发热：感染？-结缔组织病？-血液、肿瘤病？,18,7、去除定势思维先入为主的思想对先前诊断正确与否缺乏认真分析，顺势原来诊断定势思维是导致误诊、误治的主要原因8、不过份相信仪器或化验，当与临床不相符时应复查，更应注重临床表现,19,9、治疗验证诊断的准确性作出初步诊断后应根据早期治疗效果，不断验证诊断的正确性。拟诊断之后进行相应治疗但无好转时，要认真反思为何无效，是药物问题、病情发展，还是诊断问题，切忌不加分析继续治疗,20,10、对几类特殊患儿的关注，尤其血压、生化监测，发现潜在危险1）不吃、不哭、不动的小婴儿2）哭闹反应严重，可临床上没有查到异常体征的小婴儿3）体温低下、血WBC明显减低,21,三、急诊应对策略,及早采取措施：救命第一保护器官第二恢复功能第三,22,儿科危重症治疗原则,早期、动态、连续地分析病情密切观察监护序贯与非序贯灵活结合对病情发展、治疗效果及可能发生的并发症要有预见性把握最佳抢救时机治疗措施应安全、有效、便捷、适度、针对性强，应序贯、组合、治中有防、避免治疗过度和不足,23,对于休克患儿的抢救，应遵循集束化治疗原则，如感染性休克：扩、酸、缩、心、菌、氧、激、脱、凝、能扩充血容量（液体复苏）、纠正酸中毒、血管活性药物收缩（扩张）、维护心脏功能、抗菌药物及病灶清除、氧合状况改善、激素应用、脱水剂、利尿剂及肾脏替代治疗、纠正凝血功能障碍、保证能量供应及注意内环境平衡,24,1、扼制威胁生命的因素，如心脏骤停者立即ABCD,过敏性休克-肾上腺素，持续惊厥患儿-有效控制惊厥2、举轻若重，而不是举重若轻，对家长提供的不确切病史，宁可信其有，不可信其无,25,3、慎重决策1）在诊断不明确或无把握时，治疗决策应“中性”，不能太偏激。2）对未危及生命的患儿，选择药物要考虑其安全性，严格遵照禁用、慎用、有指证可应用等原则，减少医源性疾病及医源性损伤的产生（如侵入性操作等）。,26,4、多科合作要遵循循证医学观点，实行个体化治疗，避免专科局限化5、及时评估在治疗的不同阶段对治疗效果及预后及时评估，并将评估结果及时与家属沟通，取得其知情同意，并做出决断（及时签字），以免造成医疗纠纷。,27,6、对抢救指南的理解与应用指南是概括某些疾病诊断治疗的一般规律和方法，但不能涵盖特殊。遇到特殊情况无法按指南诊治，应在病程记录中表述，不要一味强调指南，犯教条主义。,28,7、突发事件以及批量病员急救的应对1）“结构过程结果”综合改进2）实现“6R”（及时的时间、合理的地点、合适的人员针对恰当的患者、以最佳的方式提供最满意的服务）3）制定统一诊治方案、随症加减方案,29,8、医疗纠纷苗头的洞察与防范尤其注意：1）有潜在生命危险的患儿、来时病情较轻而后病情加重的患儿2）二次复诊的患儿以及过分挑剔的家长都存在风险因素，应友善且谨慎地面对。,30,防范措施1）最重要的是做好诊疗记录2）生命体征异常和疾病存在潜在危险者要及时让家长知情签字，如果不愿住院观察，也一定要写清原因并让其签字。,31,儿科危重症急救，