儿科学第八讲：消化系统2

,小儿腹泻InfantileDiarrhea,教学大纲要求,了解小儿消化系统的解剖生理特点掌握小儿腹泻的病因及预防熟悉小儿腹泻的病理生理掌握小儿腹泻的临床表现、治疗原则熟悉小儿腹泻脱水性质、分度掌握小儿腹泻脱水的补液原则,亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,轮状病毒肠炎是婴儿胃肠道最严重的疾病,中国,发病率：8.36亿人次/年，（21省市）5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒,年龄：6个月2岁，1岁者约占50%；季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细菌性夏季非感染性腹泻季节不明显,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；按病程分：急性：2周迁延性：2周2个月慢性：2个月,按病情分：轻：仅有大便次数、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,消化功能发育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良,与儿童发育不成熟有关,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，在感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howieetal1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,AccordingtoHarmsenetal.,2000,易肠道菌群失调；,感染性：肠道内感染肠道外感染非感染性：饮食因素气候因素,病因,肠道内感染：病原经粪口途径,病毒：轮状病毒（Rotavirus）其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(calicivirus)、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星状病毒(astrovirus)、冠状病毒(corona-likeviruses）、小圆病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病原体,细菌：致腹泻大肠杆菌；致病性enteropathogenicE.coliEPEC产毒性enterotoxigenicE.coliETEC侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.coliEAEC,真菌（Fungi）：白色念珠菌原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道,降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群失调，引起药物较难控制的肠炎；,肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）,长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）,饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性：,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,渗出性腹泻,按病程分类：急性腹泻：连续病程2周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月,据腹泻的严重程度分：轻型腹泻重型腹泻,正常小儿大便,人乳喂养：黄色糊、膏状便；2-4次/天牛乳喂养：淡黄色软便，可混有白色酪蛋白凝块；1-2次/天混合喂养：人乳+牛乳者与牛乳喂养相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外观与成人相似；1-2次/天,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷；,脱水Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少按失水量分为:轻、中、重度脱水不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水,儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量、哭有为泪,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,脱水程度及表现,轻度中度重度失水量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克,三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130150mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,1,低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症的特点：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒,低钙、低镁血症,低钙血症：血清Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿；症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞；,1,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等预后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原检测：感染后13天即有病毒从大便排出，最长可达6天,产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程37天,2,侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)大便镜检有真菌孢子和菌丝,4,金黄色葡萄球菌肠炎继发于大量使用抗生素后发热、吐泻、中毒症状、水、电解质紊乱大便暗绿色，呈“海水样”大便镜检有大量的脓细胞、G+球菌大便细菌培养：葡萄球菌生长、凝固酶阳性,不同病原腹泻病临床特点,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍！,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测,无菌性腹泻（生理性）年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿特点：治疗无效，无脱水，生长正常（主诉与体征不符合）引入其他食物后，大便转为正常原因：不清（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理：无,细菌性痢疾：流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便，可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气；,原则：调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药,饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖）*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,药物,抗生素治疗：病毒性肠炎：不需抗生素治疗；细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用（思蜜达）止吐药物：吗叮啉、西沙必利止泻剂：一般不用。因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染,护理和对症治疗,控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充记录入水量，控制不同阶段输液速度呕吐的管理：腹胀的管理：,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：（定量、定性、定速）补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量累积损失量继续损失量生理需要量总量(ml)轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量：等渗性脱水1/2张常用1:1液低渗性脱水2/3张常用4：3：2液高渗性脱水1/31/5张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30-60分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水