内科学消化性溃疡

消化性溃疡pepticulcer,消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。包括：胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食道、胃肠吻合术吻合口及其附近肠袢。因与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,按消化性溃疡发生的部位不同又可分为:贲门溃疡、胃底溃疡、胃体溃疡、胃角溃疡、胃窦溃疡、幽门管溃疡、十二指肠球部溃疡、十二指肠降段溃疡。,流行病学消化性溃疡是人类的常见病，呈世界性分布，DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年，消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。男:女=3.98.5:1；DU:GU=3:1,病因及发病机理,GU和DU在发病机理上有所不同，基于二者主要发病机制相似，故往往放在一起阐述。胃及十二指肠损害因素粘膜保护因素失调（天平学说）正常情况：保护因素损害因素溃疡发生：损害因素保护因素GU主要是防御因素减弱DU损害因素增强,胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制1.粘液-粘膜屏障粘液、HCO-32.胃及十二指肠粘膜血液供应3.粘膜细胞的更新能力4.胃及十二指肠的节律运动5.胃肠道激素，如前列腺素6.重碳酸盐7.粘膜血流8.表皮生长因子（EGF）,侵袭因素近年研究明确：Hp和NSAID是损害胃十二指肠黏膜屏障致溃疡的最常见病因。1Hp（Helicobacterpylori）感染证据：Hp在DU中有很高的检出率：DU90-100%,GU70%以上；抗Hp感染的治疗可以使溃疡得以愈合；Hp的存在可以使溃疡延迟不愈根除Hp可以明显降低溃疡复发率，使溃疡得以痊愈。,卡罗林斯卡医学院在瑞典首都斯德哥尔摩举行新闻发布会，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。他们将分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。,Hp是G-杆菌，呈“S”型或“L”型，长1.5-5.0m，宽0.3-1.0m，电镜下可见菌体表面光滑，一端有2-6条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛运动。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其临近表面上皮而繁衍（见右图）。,Hp产生多种致病因子，尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接对胃粘膜造成损伤，Hp在其产生的“氨云”之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵袭，在很低的pH环境中得以生存。Hp产生的空泡细胞毒素（VacA）以及细胞毒素相关蛋白（CagA）是Hp的重要致病因子。,2.胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主导作用；胃酸分泌增多的原因：壁细胞（parietalcell）数量增多，DU高于正常人1倍：壁细胞对刺激物质的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制减弱或缺陷迷走神经张力增高，使胃酸分泌增加Pu的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对黏膜的自身消化。在PH4时胃蛋白酶失去活性。（“无酸无溃疡”）,3.非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通过抑制COX、PGE对胃黏膜的保护而损害胃黏膜。GU较DU多见。4.其他损害因素胃十二指肠反流、吸烟、酗酒以及刺激性食物5.其他相关因素还有：遗传因素,精神因素,地理及环境因素,1.遗传因素依据发病率有家族性有溃疡病史的子女较对照组高三倍与血型有关O型血不分泌型（无血型分泌物质）较对照组高2.5倍GU与DU是基因不同的疾病GU主要是胃蛋白酶原II；DU是胃蛋白酶原I。,2.精神因素精神紧张、焦虑或在应激状态下，均可诱发溃疡或者促使胃十二指肠运动功能失调而促使溃疡发生。*DU：胃十二指肠运动加快*GU：胃十二指肠运动减慢3.地理及环境因素日本：GU欧美:DUDU/GU发病有季节性，秋季春季或季节变更时,病理,镜下见溃疡底由四层组织组成：表层由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖，其下为一层坏死组织，再下层为肉芽组织(粘膜重建），最下层由肉芽组织移行为瘢痕组织。,图胃溃疡,好发部位GU球部（前壁常见）DU胃角和胃窦小弯组织学上，GU多在胃窦、体交界处的幽门腺区（胃窦）一侧。老年GU位置高，胃窦体交界线上移。直径：DU2cm,临床表现,特点：慢性经过、周期性发作、节律腹疼（一）症状1.典型消化性溃疡疼痛特点疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹疼痛性质：饥饿性痛，灼痛、胀痛、隐痛。疼痛时间：DU空腹痛、夜间痛，饭后缓解。GU饭后0.5小时后痛，至下餐前缓解。,周期性和节律性：季节性，定点痛。诱因：饮食不当、精神紧张缓解：进食或用抑酸药2.其它胃肠道症状：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐等。（二）体征：1.相当于溃疡部位有压痛：*十二指肠溃疡压痛偏右上腹；*胃溃疡偏左上腹。2.其它体征取决于溃疡并发症：*幽门梗阻*溃疡穿孔,特殊类型的溃疡,1.复合溃疡胃和十二指肠同时有活动性溃疡，占PU的3.8%。一般认为GU是继发于DU，因幽门梗阻而继发成GU一般认为伴有DU的GU恶变机会少（与只有GU的病人相比）复合溃疡的Hp检出率比单纯GU高,2.幽门管溃疡缺乏溃疡疼痛的典型节律易发生幽门梗阻一旦发生出血则不易止血X线检查容易遗漏，诊断依靠内镜3.球后溃疡（占DU10%）球部以下，十二指肠乳头近端夜间痛和背部放射痛更多见易发生上消化道出血内科治疗效果不如普通溃疡效果好X线检查易被遗漏，诊断靠内镜球后有狭窄和水肿时，应特别注意,4巨大溃疡2cm，治疗差，愈合慢，易发生慢性穿透或穿孔。5老年人消化性溃疡表现不典型易误诊为胃癌6无症状性溃疡占15%PU，多以出血、穿孔并发症为首发。另外胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)占PU的0.15%，好发部位以外、多发、难治性的，顽固性溃疡，腹泻或脂肪泻。,实验室检查,（一）胃镜检查及胃粘膜活组织检查：,胃镜检查：确诊消化性溃疡的首选检查方法。,内镜下溃疡的分期(三期),活动期（A期）分A1和A2：A1：溃疡圆或椭圆，白苔，常出血，周围红，炎症和水肿；A2：溃疡覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿2.愈合期（H期）分H1和H2H1：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞小于溃疡面。H2：溃疡变小，见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面3.疤痕期（S期）分S1和S2S1：溃疡消失，见新生的红色粘膜-红色瘢痕S2：溃疡消失，红色白色-白色瘢痕期,内镜下溃疡的分期(三期),胃溃疡（A1）,(二)X线检查：,X线直接征象-龛影,(三)Hp检测侵入性和非侵入性检查快速尿素酶试验侵入性检查首选14C或13C尿素呼气试验Hp根除治疗复查注意：近期应用PPI或铋剂假阴性(四)胃液分析对胃泌素瘤有鉴别诊断意义,诊断和鉴别诊断,诊断：慢性病程、周期性发作和节律性上腹疼痛。胃镜确诊X线钡餐检查发现龛影鉴别诊断：胃癌良性溃疡与恶性溃疡的鉴别尤其溃疡型早期胃癌，必须胃镜下取活组织检查。,胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)是胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。好发部位及以外不典型部位、多发、难治性的、顽固性溃疡。可伴腹泻或脂肪泻。BAO和MAO均明显增高。BAO/MAO60%*,并发症,1.出血：是PU最常见的并发症。胃溃疡可发生呕血，因血与胃酸混合，呕吐物呈咖啡渣样。十二指肠溃疡处于幽门以下，较少发生呕血。黑便是胃、十二指肠溃疡出血的共同表现，粪便呈柏油样。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生出血。急性大量出血时，可出现失血性休克，危及生命。,2.穿孔：多发生于急性溃疡及NSAIDs溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生穿孔，以前壁穿孔较多。急性穿孔时，胃内容物进入腹腔，发生急性腹膜炎。X线透视，可见膈下出现游离气体。数小时后，形成化脓性腹膜炎。穿孔需要及时手术治疗。慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它临近组织，形成包裹，出现相应部位的疼痛。溃疡穿透至浆膜时疼痛剧烈而持久。,3.梗阻：多见于长期反复发作的溃疡，瘢痕形成导致胃或十二指肠出路梗阻。典型者发生呕吐隔夜食现象。需要外科手术治疗。轻度梗阻也可在内镜下行扩张术治疗。由于溃疡周围炎症水肿引起的暂时性梗阻，经药物治疗可好转而缓解。4.癌变：胃溃疡有约1%的癌变可能。十二指肠溃疡则罕见癌变。,治疗,（一）一般治疗1.去除病因禁用或避免使用对胃粘膜有损伤的药物2.饮食疗法少食多餐，饮食规律化3.对症治疗：上腹胀-促动力药4.避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合,（二）抗溃疡治疗抗溃疡药物分类降低胃内酸度的药物增加胃粘膜抵抗力的药物抗Hp感染的药物,I降低胃内酸度的药物抗酸药中和胃酸通过不同途径抑酸药抑制胃酸抗酸药：1）碳酸氢钠碱中毒，少用2）碳酸钙酸反跳及乳碱综合征3）氢氧化铝便秘，长期铝蓄积4）氧化镁腹泻，5）抗酸药的复方制剂：复方胃舒平，乐得胃，胃必治，胃必妥，铝碳酸镁等。,抑酸药：抑制壁细胞分泌胃酸1.抗胆碱能药：抑制迷走神经减少胃酸分泌解除平滑肌痉挛止痛促进血流哌比氮平（哌仑西丁）普鲁苯辛（溴丙氨太林）阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大山莨菪碱（654-2）5mg,tid服止宁（溴甲乙胺痉）10mg,tid,有止痛作用颠茄,2.H2受体阻断药阻断壁细胞上的H2受体西咪替丁，400mg雷尼替丁，150mg法莫替丁，20mg尼扎替丁，150mg罗沙替丁，75mg,3.质子泵抑制剂（PPI）阻断H+从壁细胞转移至胃腔，阻断胃酸分泌的最后一个环节奥美拉唑20mg,qd兰索拉唑30mg(15mg),qd潘妥拉唑40mg,qd雷贝拉唑10mg,qd挨索美拉唑20mg,qd,II增加胃粘膜抵抗力药物,常用粘膜保护剂有硫糖铝、前列腺素及枸橼酸铋钾。,III抗Hp感染药物,1）PPI+两种抗生素：PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0,均bid1W；PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，均bid1W；PPI标准剂量+克拉霉素0.5+