创伤讲义-外科学总论

创伤,昆明医科大学第一附属医院肿瘤外科王志强,创伤的定义,机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。,创伤概论,创伤的分类,按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重,按致伤原因：,锐器刺伤、切割。钝性暴力挫伤、挤压伤切线动力擦伤、撕裂伤子弹、弹片火器伤高压高速气浪冲击伤,刺伤,钝挫伤,扭伤,挤压伤,按受伤部位、组织器官,部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂,肱骨骨折,按皮肤是否完整,（1）闭合性创伤（closedinjury)皮肤保持完整无缺不易感染诊断困难（2）开放性创伤(openinjury)：皮肤破损出现伤口或创面易感染,闭合性损伤1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤,开放性损伤1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、火器伤,手背切割伤,膝部火器伤,按伤情轻重,轻度中度重度,创伤的病理,从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质细胞因子,体温,神经内分泌,代谢,免疫功能,感染休克,局部小血管短时间收缩，转变成扩张创伤:Cap通透性，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。,创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放,一局部反应,局部肿胀-充血渗出疼痛-组织内压增高、缓激肽释放临床症状的程度大多在4872h达到高峰,临床表现,局部炎症对组织修复的有利作用,纤维蛋白的填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,局部炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,二创伤的全身性反应,神经内分泌变化,交感神经-肾上腺皮质下丘脑-垂体-肾上腺皮质肾素-醛固酮系统,释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：调节心血管功能:HR及心肌收缩力,外周血管收缩2.动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解,胰高血糖素3.去甲肾上腺素细胞cAMP肾上腺素细胞cAMP,交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质ACTH、ADH、GH均作用：1参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解2参与儿茶酚胺对血管的调节3抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC4ADH对水分的再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统增强肾小管对Na+的重吸收,创伤后机体的静息能量。糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。,代谢变化,创伤的修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,1、炎症期（纤维蛋白填充）35天2、增生期（肉芽组织形成，上皮组织覆盖）12周3、组织塑形1年,（一）组织修复的过程,成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖肉芽组织内胶原纤维肉芽组织硬度及强度肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后1-2周内。,SUMMAR:,创伤的组织修复主要有炎症期、增生期和塑形期三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。,（三）创伤愈合类型,一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主,（二）不利于创伤修复的因素,1、感染：最常见的障碍因素2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物,干扰创伤修复的原因抑制炎症、否噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等促使血肿形成抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生，引起血管内膜炎,4、药剂干扰创伤修复的常用药剂,药剂抗炎皮质激素抗凝剂抗癌药放射线,5、全身性疾病低蛋白血症糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制动不够,三创伤的并发症,感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道休克：失血、神经系统受刺激、严重感染脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍应激性溃疡：消化道凝血功能障碍器官功能障碍,创伤的诊断,（一）病史的询问,1、致伤原因方向盘伤-胰腺损伤，心脏损伤高处坠落-下肢骨折脊柱骨折,2、伤后症状及演变过程,受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛有些症状与全身性变化相关：口渴-体内缺水寒战高热-有较重的感染既往史：是否有高血压、糖尿病,（二）体格检查,1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测R25次/m或100次/mBp2秒意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝,2、根据病史或某处突出的体征，重点检查,3、对于开放性伤口仔细观察,（三）辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波,（四）、检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行不忽视不出声的病人既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤-肋骨骨折脾破裂)一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察,创伤的处理,1.复苏2.通气3.止血4.包扎5.固定6.搬运,重症创伤的急救,现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出覆盖包扎,急诊室处理,吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血,通气,指抠口咽法托颌牵引法环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开,止血,指压法加压包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1-2分钟，不超过4小时避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处,包扎,绷带卷包扎法三角巾包扎法,1、判断伤情掌握手术时机2、呼吸支持3、循环支持4、镇静止痛5、防治感染6、支持观察,进一步治疗,闭合性创伤的处理,临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫,挫伤,真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症,伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢伤后12小时后，局部热敷，理疗血肿的处理：3日内，加压包扎3日后，穿刺抽吸，加压包扎,治疗,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理（2）其他的开放性创伤-手术处理,开放性创伤的处理,伤口的分类,清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口、疝修补手术切口）污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染（如胃溃疡行修补术后）感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）,清洁伤口-直接缝合污染伤口-清创缝合感染伤口-引流（冲洗引流）和更换敷料,处理：1、压迫止血2、拔出异物3、消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥，24小时-48小时,小刺伤,急救：压迫止血，清洁布类包扎伤口,浅部切割伤,长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布,1、浅表小伤口的处理,伤后6-8小时内，行清创缝合伤后8-12小时内，清创，暂不缝合，纱条引流;24-48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。,2、一般伤口的处理,清创的步骤反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血清除异物和失活的组织切除伤口边缘组织缝合伤口,清创缝合时间：一般为伤后6-8小