产科用血的临床分析

产科用血的临床分析,河北医科大学第四医院产科张惠欣,电话q：1351928892河北产科医师之家qq:248059003,主要内容,妊娠期及产后血循环的特点妊娠期贫血输血的指征产后出血的原因产后出血输血原则(50%)产科手术时麻醉学对血循环特点要求,血容量和红细胞容量均显著增加孕6-8w开始逐渐增加，孕32-34w达高峰，分娩后6-8w恢复正常，血浆增加约1000ml，红细胞增加约500ml，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血；因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约500ml的失血量，而无任何症状。,妊娠期及产后血循环的特点,血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血凝血因子、和血管性血友病因子（vWF）浓度均显著增高，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短，故血液高凝；纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态；血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。,妊娠期及产后血循环的特点,产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%25%，产褥早期血液仍处于高凝状态故产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（DIC）,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体质量(kg)x7%x(1+40%)或非孕期体质量(kg)x10%,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠期贫血的输血治疗指征,妊娠期贫血的诊断：妊娠期血红蛋白浓度60g/L重度贫血150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。（正常标准体重的成人全身血容量占体重的7%）,产后出血,失血量的评估,失血量的估算：称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态Hb、Hct评估：Hb每下降10g/L，失血量约400-500ml；HCT下降3%，失血量约500ml。AABB（美国血库协会）2012年输血指南：HCT受治疗的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（B），对判断出血的敏感性仅为50%，但HCT进行性下降则反映有继续出血。,失血量的评估,失血量的估算：休克指数评估：休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常500毫升1000ml采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固人员：助产术1、2、3医生1、2、3麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生处理：三线医生指挥抢救进一步液体复苏前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）卡孕栓800mg1000mg直肠给药沟通与记录(助产士3)与产妇本人沟通，并记录,产后出血,三级预警：阴道出血1000毫升2000ml人员：助产术1、2、3医生1、2、3、4麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生、医务处处理：四线医生指挥抢救。启动大量输血方案建议性子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除沟通与记录（助产士3）与产妇本人沟通，并记录,产科大出血抢救,1、扩容治疗：目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力；原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血；即：“止住出、管好进”。补充血容量同时积极治疗活动性出血！,1、扩容治疗：时机：失血量达到或超过自身血容量的20%，为预防失血性休克，必须扩容；静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头，较严重休克者直接建立深静脉通道；氧供：氧气面罩供给100%O2，6-8L/min，避免组织缺氧和器官损伤。,产科出血抢救,1、扩容治疗：液体,因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。,产科出血抢救,1、扩容治疗：液体用法：“先晶体后胶体”晶胶比例（3-4）：1维持尿量30ml/h速度：1000-2000ml晶体液，30-60min内或更快速率输完，必要时可用静脉加压泵。总输液量：原则上估计出血量的3-4倍；临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注指标，如碱缺失、乳酸盐。输血治疗学)晶体液2000ml，胶体液100g/L可不考虑输红细胞；HB80g/L。注意：输注速率100ml/min，血液应加温；纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第539-541页杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,产科大出血抢救,2、输血治疗：血浆,产科大出血抢救,血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集,2、输血治疗：血浆目的：补充凝血因子，不宜用于扩容；时机：PT或APTT正常值1.5倍，输注红细胞10u，存在微血管渗血，24h内输入1.5倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍；应用剂量：1015ml/kg1UFFP（450ml全血分离制备，约200mlFFP）可使每个凝血因子含量提高2-3%。,产科大出血抢救,2、输血治疗：冷沉淀目的：纠正纤维蛋白原的缺乏；时机：纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时；急性失血者APTT改善，但仍有出血倾向时；纤维蛋白原水平1.5g/L，不需输注。应用剂量：1-1.5u/10Kg（输血治疗学）2-3u/10Kg（2014年产后出血预防与处理指南），可提高纤维蛋白原0.5g/L。纤维蛋白原1g/L，可有效止血。,产科大出血抢救,2、输血治疗：冷沉淀临床应用：。,产科大出血抢救,2、输血治疗：血小板（PLT）临床应用：PLT50*109/L，且存在明显出血时，需输注PLT；PLT30*109/L，才需要输注PLT。,产科大出血抢救,2、输血治疗：一旦达到大量输血标准即可启动大量输血程序。目前尚无统一的产科大量输血方案大量输血方案（MTP）：红细胞、血浆、血小板比例：6:4:1（因单采血小板含1单位血浆，实际比例为6:5:1）输血治疗学陈小伍，于新发主编，北京：科学出版社，2012年5月，第18章第540页临床输血学检验胡丽华主编，第3版，北京：人民卫生出版社，2012年1月，第九章第170页,产科大出血抢救,2、输血治疗：