内科学-心力衰竭---蒋晖

心力衰竭HeartFailure,重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市心血管病研究所蒋晖,主要内容,1类型2基本病因及诱因3病理生理4临床表现5辅助检查6诊断及鉴别诊断7防治,定义,心力衰竭(heartfailure)：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。,心力衰竭的主要表现,呼吸困难体力活动受限体液潴留,概念的区别,心功能不全(心功能障碍，cardiacdysfunction)心力衰竭（心衰伴有临床症状的心功能不全）,心功能不全,心衰,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位：左心衰右心衰全心衰二、按心衰发生的速度：急性慢性三、按心衰的病理生理改变：收缩性舒张性,左心衰：左心室代偿功能不全，以肺淤血为特征右心衰：以体循环淤血为主要表现，常见于肺心病及某些先心病全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左、右心衰可同时出现,急性心衰：因急性的严重的心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化急性肺水肿或心源性休克慢性心衰：缓慢发展的过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,收缩性心力衰竭,心脏收缩功能障碍，心排血量下降并有循环淤血的表现临床特点:心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低,舒张性心力衰竭:舒张期心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性降低及充盈障碍舒张功能障碍致左室充盈压增高，肺循环淤血单纯的舒张功能障碍可见于冠心病和高血压心脏病心功能不全早期严重的舒张性心衰见于限制型心肌病、肥厚型心肌病等,心力衰竭分期,心衰的分级,I级：日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、呼吸困难等心衰症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现心衰症状级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起心衰症状级：不能从事任何体力活动。休息时有心衰症状，活动后加重,6分钟步行试验,评定慢性心衰患者的运动耐力50,超声估计心功能,左室舒张功能：采用舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈最大值(EA)的比值正常人EA比值大于1.2左室舒张功能障碍时，EA比值降低,核素心脏血池显影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数心腔大小、收缩功能、舒张功能,3、放射性核素检查,4.心脏核磁共振（cardiacmagneticresonance,CMR）,能评价左右心室容积、心功能、节段性室壁运动、心肌厚度、心脏肿瘤、瓣膜、先天性畸形及心包疾病等评价心室容积、肿瘤、室壁运动的金标准增强核磁共振能为心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸润性疾病提供诊断依据,冠脉造影(coronaryangiography）,对于拟诊冠心病或有心肌缺血症状、心电图或负荷试验有心肌缺血表现者，可行冠脉造影明确病因诊断,冠脉造影,（四）有创性血流动力学检查,应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)在无二尖瓣狭窄，无肺血管病变时，PCWP可反映左室舒张末期压,正常时CI2.5Lminm2PCWP12mmHg,（五）心-肺运动试验,在运动状态下测定患者对运动的耐量，仅适用于慢性稳定性心衰患者运动时肌肉的需氧量增高，需要心排血量相应增加。当心排血量不能满足运动时的需要，肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧，结果使动一静脉血氧差值增大在氧供应绝对不足时，即出现无氧代谢，乳酸增加，呼气中C02含量增加,1.最大耗氧量即运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排血量已不能按需要继续增加2.无氧阈值即呼气中的C02的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现,诊断及鉴别诊断,诊断包括的内容,病因学诊断心功能评价预后评价,诊断,病史、症状、体征、辅助检查判断原发病明确是否有合并症预后评价,鉴别诊断（一）,支气管哮喘：心源性哮喘的鉴别,BNP的测定有助于鉴别,鉴别诊断（二）,心包积液、缩窄性心包炎与慢性右心衰竭：病史心脏及周围血管体征超声心动图、CMR肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭：基础心脏病体征非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征,治疗,治疗目的：防止和延缓心衰的发生发展缓解症状、改善生活质量改善长期预后降低病死率和住院率,采取综合治疗措施，包括高血压等疾病的早期管理调节心衰的代偿机制减少负面效应，如拮抗神经体液的过度激活；阻止或延缓心室重塑的进展,治疗原则,一般治疗,1.生活方式管理（1）患者教育（2）体重管理（3）饮食管理2.休息与活动,3.病因治疗（1）病因治疗（2）消除诱因,（二）药物治疗,ACEI&ARB,阻断剂,洋地黄,治疗心力衰竭的药物选择,基础疾病治疗,螺内酯,A,D,H,S,TheDonkeyAnalogy,1.利尿剂减轻心脏前负荷,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症,（1）袢利尿剂：呋塞米（速尿）用于急性和重度心功能不全；注意低钾（2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双克）适用于轻度心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）,利尿剂分类,ACE,血管紧张素原,肾素,AngI,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,BKB2受体,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,缓激肽降解,（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：,改善心室重塑，延缓心衰进展，降低心衰患者死亡率小剂量开始，逐渐增加剂量监测肾功能、电解质，后定期复查，长期维持终生用药,ACEI,副作用：低血压、高钾、咳嗽、血管性水肿禁忌证：有威胁生命的不良反应（血管性水肿，无尿性肾衰）、妊娠、对ACEI过敏慎用：（肌酐265mol/L）、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用目前不主张心衰患者ARB+ACEI合用常见副作用：低血压、高钾、尿素氮,（3）醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管重构，改善慢性心力衰竭的远期预后副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯,（4）肾素抑制剂,有待进一步研究目前不推荐肾素抑制剂作为ACEI/ARB的替代治疗,3.受体阻滞剂,对抗交感激活，阻断有害影响，改善远期预后降低死亡率和住院率在已接受ACEI治疗的患者中仍能观察到受体阻滞剂的上述益处，说明这两种神经内分泌阻滞剂的联合应用具有叠加效应,-受体阻滞剂,Limitthedonkeysspeed,thussavingenergy,-受体拮抗剂,机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：所用病情稳定并无禁忌症的心功能不全患者一经诊断均应立即以小剂量起始应用-受体拮抗剂，逐渐增加剂量大最大耐受剂量并长期维持！,受体拮抗剂,禁忌证：支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病、重度急性心衰临床试验证实有效的-阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）,4、正性肌力药,洋地黄类：地高辛、西地兰非洋地黄类：1、多巴胺：2、多巴酚丁胺：3、米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全,（1）洋地黄类药物,适应证：急慢性心功能不全，心脏扩大室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，减少住院率，但对生存率无明显改变,DigitalisCompounds,Likethecarrotplacedinfrontofthedonkey,洋地黄禁忌证,1、预激合并房颤2、肥厚型心肌病3、急性心肌梗死呈窦性心律4、严重缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）5、风心病单纯二尖瓣狭窄呈窦性心律,非洋地黄类正性肌力药物多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,多巴胺、多巴酚丁胺不宜长期使用,衰竭心肌受体密度下调，对此类制剂效应减弱受体激动剂仅能产生短期血流动力学效应，长期应用效应难以持续，症状和运动耐量亦无改善增加剂量无效而副作用(主要是室性心律失常)加剧，死亡率上升,环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药,磷酸二酯酶(PDE)抑制剂：短期应用可改善心衰症状，但长期应用于重症CHF患者，其死亡率增加,5.血管扩张剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩张剂,6.抗心力衰竭药物治疗进展,（1）人重组脑钠肽（rhBNP）（2）左西孟旦（3）伊伐布雷定（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）,(三)非药物治疗,1.心脏再同步化治疗（CRT）2.左室辅助装置3.心脏移植4.细胞替代治疗,术前,术后三个月,术后十五个月,1例CRT术后患者心影大小的改变,（四）舒张性心力衰竭,由于心室舒张不良使左室舒张末压(LVEDP)升高，而致肺淤血，最常见于肥厚型心肌病,舒张性心力衰竭的治疗(一),1.积极寻找并治疗基础病因2.降低肺静脉压3.受体阻滞剂：改善心肌顺应性4.钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病,舒张性心力衰竭的治疗(二),5.ACEI/ARB：有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病6.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量7.在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物,急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）,急性心力衰竭,定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。类型：急性左心衰：如急性冠脉综合征、高血压急症急性右心衰：如右心室梗死、急性大面积肺栓塞非心源性急性心衰：如严重的肺动脉高压,I级：无心衰的临床症状和体征级：有心衰的临床症状和体征，肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，胸片见肺淤血；级：严重的心衰临床症状和体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音级：心源性休克,AHF的临床严重程度常用Killip分级,肺水肿：严重呼吸困难、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、肺部湿啰音胸片改变,临床表现,典型的症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）BNP/NT-proBNP需与支气管哮喘鉴别,诊断及鉴别诊断,体位：减少静脉回流，坐位、两腿下垂高流量吸氧、呼吸机救治准备：建立静脉通道、心电监测镇静：吗啡快速利尿：静脉速尿氨茶碱洋地黄类药物,急性心衰的基本处理,（二）血管活性药物,血管扩张剂：（1）硝普钠（2）硝酸酯类（3）受体阻滞剂：乌拉地尔,2.正性肌力药物（1）受体兴奋剂：多巴胺多巴酚丁胺