同等学力临床内科学讲义

临床医学内科学,呼吸系统疾病,慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润的慢性非特异性炎症临床表现：多见于40岁以上，有长期吸烟、长期生活居住在寒冷或空气污染严重地区的历史。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复急性发作的慢性过程为特征。长期、反复、逐渐加重的咳嗽是最突出表现。一般每年冬季或受凉感冒后加重，夏秋季气候转暖时可缓解；缓解期患者多缺乏明显体征，急性发作期可出现肺部干、湿性音或伴有哮鸣音,诊断：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作至少持续3个月，且连续2年或以上并排除其他心、肺疾患者。如果每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断（1）分型：单纯型：仅有咳嗽、咳痰者；喘息型：有喘息症状，并有哮鸣音者（2）分期：急性发作期：在1周内急性感染发作，出现脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等；或者咳、痰、喘任意一项明显加重者。慢性迁延期：不同程度的症状迁延1个月以上。临床缓解期：症状轻微或基本消失，保持2个月以上,男性，50岁，间断咳嗽、喘憋10年，每年冬季症状加重，夏季症状减轻。过敏原皮试阴性，气道激发试验阴性。最可能的诊断是A.支气管哮喘B.慢性支气管炎C.支气管扩张D.肺气肿E.肺结核,治疗原则（1）急性发作期：首先控制感染，然后祛痰镇咳；伴有喘息的需解痉平喘；老年人慢支急性发作以祛痰为主，避免应用镇咳药物（2）缓解期：目的在于改善呼吸功能,临床表现症状：除有原发病表现外，其主要症状为逐渐加重的呼气性呼吸困难。每当合并呼吸道感染时会使症状发作或加重体征：患者有桶状胸，触觉语颤减弱，肺部叩诊为过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移，听诊两肺呼吸音减弱并发症：慢性肺源性心脏病；自发性气胸；肺部急性感染,不属于慢性阻塞性肺疾病的体征是DA桶状胸B叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不已叩出C肺下界和肝浊音界下降D.一侧呼吸音减弱，叩诊呈浊音E.肺泡呼吸音降低,病因吸烟：是重要的发病因素职业性粉尘和化学物质空气污染：常为诱发因素感染：是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他：氧化应激、炎症、机体的内在因素、自主神经失平衡等,病理生理早期：可有小气道功能异常，但常规功能检查多正常并发肺气肿：早期病变局限在细小气道，仅闭合容积增大侵入大气道，通气功能障碍，最大通气量降低病情进展，残气量及残气量占肺总量的比例增加然后产生通气血流比例失调，换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭,临床表现：症状：起病缓慢，病程较长慢性咳嗽、咳痰，常晨起咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多，多为白色粘液或浆液泡沫性痰逐渐加重的气短或呼吸困难喘息或胸闷,体征：早期无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快双侧语音震颤减弱叩过清音，心浊音界缩小听诊双肺呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干性啰音和（或）湿性啰音,诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析可确定诊断少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率70%，而FEV180%预计值，除外其他疾病后，也可诊断,严重程度分级：I级：轻度，一秒率70%，FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度，一秒率70%，50FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度，一秒率70%，30FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度，一秒率70%，FEV130%预计值，或FEV1A2，右下肢浮肿。下一步最适宜的诊断检查是A冠状血管造影术B超声心动图C静脉血管的多普勒检查D胸部正侧位片E肺动脉螺旋CT检查,关于肺栓塞下列陈述不正确的是EA常存在下肢深静脉血栓B常表现为胸痛、咯血、呼吸困难等CD-二聚体升高D肺动脉造影是诊断的金标准E首选扩容强心治疗,支持肺栓塞诊断的是ABCA.长期卧床的病史B.放射性核素肺通气/灌注显像提示匹配区域的放射性减低C.血D-二聚体水平升高D.胸痛伴高热和咳痰,分类按解剖学或影像学分类：大叶性、小叶性、间质性按病程分类：急性、亚急性、慢性按病原体分类：细菌性、病毒性、真菌性按发病场所和宿主状态分类：社区获得性、医院获得性等,病因分类细菌性：最常见，占80需氧革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌等厌氧菌，如棒状杆菌、梭形杆菌病毒性:如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等其他:支原体、真菌、射线、化学、过敏因素等引起,社区获得性肺炎诊断：新出现的或进展性肺部浸润性病变；发热38；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；肺实质病变和（或）湿性啰音；白细胞10109/L或4109/L满足以上1加上25中的任何一项，并排除其他病变可诊断,医院获得性肺炎诊断：新出现的或进展性肺部浸润性病变；发热38；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；肺实质病变和（或）湿性啰音；白细胞10109/L或4109/L满足以上1加上25中的任何一项，并排除其他病变，在入院48h在医院内发生的肺炎可诊断,医院外感染与医院内感染的病原学医院外感染致病菌以革兰阳性菌为主，其中肺炎球菌最为常见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、嗜肺军团菌等医院内感染病原菌以需氧革兰阴性杆菌最为常见，约占50，常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等。其次为金黄色葡萄球菌、真菌和机会致病菌,医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是DA.病毒B.革兰阳性球菌C.厌氧菌D.革兰阴性杆菌E.真菌社区获得性肺炎最为常见的病菌是AA.肺炎链球菌B.结核菌C.念球菌D.肺炎克雷伯杆菌E.金黄色葡萄球菌,社区获得性肺炎的诊断标准，正确的是ABCDA体温大于38B新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰C肺实变体征D白细胞大于10109/L或小于4109/L,概念肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起，肺段或肺叶呈急性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等症状和肺实变体征发病机制当呼吸道防御功能受损，寄生在口、鼻咽部的细菌侵入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。含有高分子多糖体的荚膜对组织侵袭，使肺泡壁充血水肿，肺泡腔内大量浆液性物渗出，混有红细胞、白细胞和纤维素，致使病变肺组织实变,肺炎球菌肺炎A粉红色乳状脓性痰B棕红色胶冻状痰C巧克力色腥味痰D脓性恶臭痰E铁锈色痰答案E肺炎球菌肺炎最主要的致病因素是A细菌内毒素B细菌外毒素C细菌荚膜D细菌对组织的侵袭力E、细菌含有杀白细胞素答案C,症状患者常有受凉淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。急性起病，多有寒战、高热，可呈稽留热。有咳嗽、咳粘液脓性痰，典型者咳铁锈色痰。累及胸膜时有患侧胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似急腹症。部分患者有呕吐、腹胀腹泻等消化道症状体征呈急性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，肺实变范围较大时有典型肺实变体征，如叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音等,男性，18岁学生。淋雨后寒战、发热、右胸痛1周就诊。查体：T39.6、P108次分、R28次分、BP9060mmHg。神智恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率110次分，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是A军团菌肺炎B肺炎球菌肺炎C肺炎支原体肺炎D肺炎克雷白杆菌肺炎E金黄色葡萄球菌肺炎B,血白细胞计数白细胞总数和中性粒细胞增高，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。细菌学检查痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌。痰细菌培养可以确定病原菌。X线检查可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液。,诊断依据急性起病、有寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛等症状有肺实变体征或细湿罗音血白细胞总数和中性粒细胞增高X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可作出临床诊断，病原菌检测是确诊本病的主要依据,男，35岁，高热伴咳嗽咳痰3天。体检：右上肺语颤增强，闻及湿罗音和支气管呼吸音。血白细胞为12.0109L，中性粒细胞80，下列哪项诊断可能性最大A.急性支气管炎B.细菌性肺炎C.肺结核D.支原体肺炎E.病毒性肺炎答案B男，30岁，受凉后高热，寒战，咳嗽，咳痰3天。体检：体温38.5，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿罗音。WBCl8109L，N90，L10。最可能诊断为A.上呼吸道感染B.急性支气管炎C.大叶性肺炎D.急性肺脓肿E.肺结核答案C,鉴别诊断金黄色葡萄球菌肺炎起病多急骤，寒战、高热，体温常高达3940。感染中毒症状严重，咳嗽，咳粘脓性痰或脓血痰。可早期出现休克。可有胸痛、呼吸困难和发绀。肺部可闻及散在湿罗音，出现脓胸时有胸腔积液体征X线检查显示肺段实变或肺小叶浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。阴影多变、易变和液气囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表现。病原菌检查可确诊,鉴别诊断肺炎杆菌肺炎是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺陷患者起病突然，寒战、高热，咳嗽、咳粘稠脓痰，典型者为红色胶冻状痰。可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克胸部X线检查示肺叶或小叶实变，因炎性渗出物粘稠而重，使叶间隙呈弧形下坠，有多发性蜂窝状脓肿及早使用有效抗生素是治愈的关键。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素,鉴别诊断肺炎支原体肺炎多见于儿童和青少年。起病缓慢，有发热、头痛肌痛、咽痛，发作性干咳为本病的突出症状X线检查主要为肺下叶间质性肺炎改变，或支气管肺炎征象痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可确诊。起病2周后约23患者凝集试验阳性，滴度效价大于132且进行性升高，有诊断价值。治疗首选大环内酯类抗生素,男性，35岁，畏寒、发热、咳嗽7天，近2天右上胸痛，咳嗽加剧，咳出大量脓性臭痰，查体：右上胸部叩浊，呼吸音减弱，少许湿啰音；化验WBC182109L，中性粒细胞90，淋巴细胞10，X线可见右上肺大片浓密阴影，边界模糊，其中有2cm透光区并有液平面，诊断首先考虑A金黄色葡萄球菌肺炎B肺炎球菌肺炎C肺结核空洞形成D肺脓肿E肺癌性空洞合并感染,男性，68岁，糖尿病病史10年。突发高热、寒战，有胸痛2天，第三天出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多。胸部X片提示右下肺实质，其中可见空洞，最可能的诊断是A.干酪性肺炎B.绿脓杆菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.葡萄球菌肺炎E.军团菌肺炎,男，50岁，有糖尿病史。发热胸痛3天，咳少量脓痰偶带血丝。体检：体温39.5，呼吸24次分，肺部无罗音。胸片示右肺下叶有浸润阴影，内有透光区，血白细胞18109L，中性粒细胞90。诊断应首先考虑A.肺炎球菌肺炎B.肺结核C.军团菌肺炎D.肺炎杆菌肺炎E.葡萄球菌肺炎答案E,男性，70岁。有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断A肺炎球菌肺炎B肺脓肿C克雷白杆菌肺炎D干酪性肺炎E金黄色葡萄球菌肺炎C,克雷伯杆菌肺炎的特点包括A多见于老年人，营养不良及慢性疾病患者B病情较轻，预后较好C细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖，但不引起组织坏死、液化D治疗首选氨基糖苷类+头孢菌素,抗菌药物治疗青霉素G为首选，若患者对青霉素过敏，可用喹诺酮类头孢类药物对症疗法重症患者呼吸困难、PaO260mmHg者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡并发症的治疗糖皮质激素对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制，可静脉滴注氢化可的松100200mg,感染性休克主要治疗措施如下补足有效循环量是抗休克的重要措施。一般先静脉输入低分子右旋糖酐5001000ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，加用5碳酸氢钠。血管活性药物应用多巴胺或间羟胺，使收缩压维持在90100mmHg。控制感染足量静脉应用敏感抗生素,女，45岁，诊断右下肺肺炎，痰培养为肺炎球菌。下列哪项治疗是错的A青霉素为首选药B青霉素过敏可选用第一代头孢菌素C胸片阴影消散后停用抗生素D抗生素疗程一般为57天E休息，适当支持疗法答案C,概念：支气管扩张是指各种原因引起的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞；主要症状表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰、可有反复咯血病因：最常见的病因是支气管-肺组织感染和阻塞，其次病因是支气管先天性发育缺陷和遗传因素、全身性疾病。另外有约30%的支气管扩张病因不明，可能与全身疾病和机体免疫功能失调等因素有关,1、引起支气管扩张最基本最常见的原因是A继发于肺结核B1抗胰蛋白酶缺乏C机体免疫功能失调D继发于慢性支气管炎E支气管-肺组织感染及阻塞答案：E,2、关于支气管扩张的叙述，下列不正确的是A发生在直径大于2mm大小的近端支气管B支气管壁肌肉和弹性组织破坏引起C与机体免疫功能失调无关D炎症是发生支气管扩张的主要原因E可发展为肺心病答案：C,临床表现症状病史：多数患者在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染慢性咳嗽、大量脓痰，并随体位改变加重：常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌反复咯血：大多数患者有不同程度的咯血，咯血量与病情的轻重及病变的范围有时不一致。有些患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状（干性支气管扩张）,临床表现症状反复肺部感染：主要表现为同一肺段反复发生肺炎，且迁延不愈，主要原因考虑与扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差所致慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦等体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征病变重或继发感染则时常于下胸部或背部闻及湿罗音，其部位较为固定，常持久存在。多见于肩胛间区部分患者伴有杵状指（趾）出现并发症,干性支气管扩张症的主要症状是A反复咳嗽B大量脓痰C反复咯血D营养不良E肌肉酸痛答案：C慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血最多见于A慢性支气管炎B支气管肺癌C支气管扩张D肺结核E肺炎答案：C,支气管扩张症最有意义的体征是A贫血B杵状指C固定的局限性湿啰音D消瘦E多变的哮鸣音C男性，37岁，幼年曾患有麻疹，以后反复咳嗽、咳脓痰，近5年来反复出现咯血。体检时最可能发现的体征是A无异常体征B双肺哮鸣音C固定持久的局限性粗湿罗音D散在干湿罗音，咳嗽后减少E局限性哮鸣音答案：C,急性肺脓肿的临床特征包括BCDA.干咳无痰B.寒战、发热C.大量浓臭痰D.胸部X线片提示肺内团状致密影伴空洞和液平,辅助检查X线检查：典型X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面胸部CT：CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或囊样扩张改变，高分辨率CT基本已经取代支气管造影支气管造影：可显示支气管扩张的部位、性质、范围和病变严重程度，主要用于外科准备手术的患者,符合下列条件者可诊断有相应临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰，或反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染病史病变部位较为固定而持久的湿罗音、杵状指（趾）等体征影像学检查（尤其是胸部CT和高分辨率CT）阳性发现,女，22岁，2年来反复痰中带血，间有大口咯血。体格检查无异常体征，X线胸片示左下肺纹理增粗，紊乱，最可能的诊断是CA风心病二尖瓣狭窄B慢性支气管炎C支气管扩张症D支气管肺癌E肺结核,鉴别诊断慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟者，咳嗽、咳痰多为白色泡沫痰或粘液痰，仅继发感染时有脓性痰，很少咯血。体检两肺底有散在细的干湿罗音肺脓肿：起病急，有畏寒、高热、咳大量脓臭痰等临床特征。X线检查可见局部浓密炎症阴影中有空洞液平。经有效抗生素治疗后，炎症可