大隐静脉曲张诊治及前景

大隐静脉曲张诊治及进展,定义,定义原发性下肢静脉曲张系指单纯涉及隐静脉浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见。故今日主要讨论大隐静脉曲张。,病因,先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因重体力劳动长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等均可使瓣膜承受过度的静脉压力在瓣膜结构不良的情况下可导致瓣膜关闭不全产生血液反流由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织血液反流可引起静脉增长增粗出现静脉曲张由于下肢静脉压的增高在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加产生色素沉着和脂质硬化由于大量纤维蛋白原的堆积阻碍了毛细血管与周围组织间的交换可导致皮肤和皮下组织的营养性改变,发病机制,静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏深静脉血液逆流入浅静脉系统在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达2026.7kPa由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持而仅为皮下的疏松结缔组织包绕再加上静脉壁本身薄弱因此导致静脉的增长变粗出现静脉曲张Barnandl和Browse的研究表明在下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区有大量的毛细血管增生并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大导致渗透活性的粒子尤其是纤维蛋白原的大量漏出而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换于是在皮肤和皮下组织出现了营养性变化,发病机制,1大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支，它们分别是：旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；股内侧浅静脉，它位于大隐静脉的内侧。2小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下13段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中13段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上13段，穿过深筋膜，进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见。3交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下13内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近。,临床表现,1患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。2患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。3肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。4并发症：(1)皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。(2)血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。(3)出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。,诊断,1.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）病人平卧，抬高下肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。应用同样原理，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜功能关闭不全。,诊断,2.深静脉通畅试验（erthes）用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。,诊断,3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt）病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝敷缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续敷缠第二根弹力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。必要时选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确的判断病变性质。,诊断,原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，可通过下肢静脉造影检查鉴别。2.下肢深静脉血栓形成后综合症，应作双功彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查鉴别3.动静脉瘘，患肢皮温升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量升高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。,治疗,治疗单纯性下肢静脉曲张有三种方法：1.非手术疗法主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，弹力袜的压力应远侧高而近侧低，以便血回流；此外，还应适当卧床休息、抬高患肢，避免站立过久等。非手术疗法仅能使病变暂停进展，适用于下列情况：病变局限、程度较轻而无症状者；妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；估计手术耐受力极差者。,治疗,2.硬化剂注射和压迫疗法适用于单纯型病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液（2%酚溶于25%30%甘油液中）等。注射时，病人取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下，各用手指向近远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫一分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或敷用弹力绷带后，立即开始主动活动。维持压迫的时间，大腿部1星期，小腿部6星期左右。,治疗,3.手术疗法这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者，只要没有禁忌证，除手术耐受力极差等，都应手术治疗。手术方法基本上分三种：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。对剥脱不尽而残留的曲张静脉，可辅用硬化剂注射和压迫疗法。,进展,目前对该病的方法也是多种多样，手术治疗为主，传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎剥脱术的手术创伤大，切口多，术后愈合慢，并发症多，直接影响局部的美观。近年来，微创治疗逐渐应用到临床，因其创伤小，术后恢复快，复发率低，局部美