骨质疏松诊治中注意点

骨质疏松诊治中注意点,章 振 林 上海交通大学附属第六人民医院 骨质疏松和骨病专科,本讲座内容：,1、关于骨密度检测问题2、关于鉴别诊断问题3、关于治疗中二级预防问题4、关于治疗随访中骨转换指标的判断,骨质疏松的症状,骨痛 身高缩短 体力下降 骨折,骨质疏松的诊断, 脆性骨折 临床定义：由于微损伤引起，例如从站立的高度或 较低处跌倒 骨密度测量 低于青年妇女平均值减去2.5SD,双能X线吸收仪(DXA)检查骨密度,Hologic Delphi,GE Lunar Prodigy,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,目前男性也采用该标准,问题一：关注骨密度检测的诊断,腰椎：L 1-4（L 2-4）的平均值 髋部： 全股骨、股骨颈中T分数较低者 Wards三角区不能用于 诊断和疗效的随访,骨密度报告,目前上海情况： 仅仅做腰椎一个部位，不做髋部将显著影响骨质疏松或骨量减少的检出率,男性骨量与年龄关系,L1-4,NECK,上海市1385例20-89岁男性,Zhang zl, et al. AJA 2006,腰椎骨密度与年龄不呈负相关,女，停经50岁，无骨折史,病例,问题二：骨质疏松症的鉴别诊断,骨质疏松症分类：原发性-绝经后 老年性继发性-某些疾病或药物引起特发性-无明确病因 男性55岁前发生 女性40岁前发生,一般实验室检查： 血尿常规、ESR、肝肾功能、血Ca、P、ALP、 PTH、25OHD等 常规检查：DXA骨密度检测、X线检查胸椎、 腰椎等 骨转换指标检测：如尿钙、血BGP、 CTX、PINP等, 高钙血症：中枢神经系统：淡漠、性格改变； 消化系统：腹部不适、高钙致神经肌肉激惹性降低， 引起腹胀、便秘；10%-20%有消化性溃疡 骨骼系统：BMD进行性降低、广泛脱钙、纤维囊性变、 病理性骨折和骨畸形 泌尿系统：长期高钙影响肾小管浓缩功能，烦渴、 多饮、多尿、反复发生肾结石,原发性甲状旁腺功能亢进,功能诊断 检查血Ca、ALP高，血P低 -简易、排除率高 血PTH水平高（注意要与血钙同时抽血检查） 24小时尿钙增高 X线骨骼检查：特征性表现 B超检查：泌尿系结石 有助诊断,骨膜下骨吸收,纤维囊性变,纤维囊性变,定位诊断 B 超甲状旁腺 MIBI 甲状旁腺显像病理诊断 增生、腺瘤和癌,甲状旁腺,注意甲旁亢临床症状的变化,1、对近年病例复习的发现： 发达国家与发展中国家临床表现存在明显差异 中国临床表现更重、生化表现等明显但是时代的发展-与传统教课书描述有所不一致,邢小平，等，诊断学理论和实践 2006； 5（6）：483,2、国内缺乏大宗病例分析3、注意MEN I型和IIa的存在，重视和开展甲 旁亢 注意家族性发病病例，开展分子诊断的研究,骨软化症病因复杂，影响骨骼矿化5个部分的其中一个均可发生常见于： 肾小管酸中毒：有范可尼综合征等 维生素D缺乏 磷缺乏 低P抗D骨软化症，病因有遗传、肿瘤 和特发性,低磷性骨软化症是临床常见类型几乎都误诊为骨质疏松,临床表现： 症状：骨痛、无力、行走困难 血Ca、P、ALP等检查 可有不同表现,如血Ca一般正常，P 低、ALP高 血P:0.3-0.6 mmol/L, ALP 一般250-490U/L 24小时尿Ca低 X线骨骼检查：特征性表现：脊柱双凹、椎间盘增宽、骨盆入口呈三角形或心形，可见假骨折, 病因寻找: 病史、尿常规、血气分析、潜在肿瘤寻找 成纤维细胞生长因子23（FGF-23）: 调磷因子检查,特征性表现： 骨质疏松 脊柱双凹畸形、椎间盘增宽 骨盆入口呈三角形或心形 可见假骨折或者骨折,X线骨骼检查：,32,女，26岁，江西人,假骨折,33,男，47岁，上海人,双凹骨折,36,男，47岁，上海人,假骨折,37,女，65岁，上海,38,女，65岁，上海,39,女，65岁，上海,假骨折,高度重视其他恶性肿瘤引起骨质疏松： 如胃癌、肺癌等 可根据病史、骨痛等 骨密度与年龄不符或骨量丢失过快 早期可无明显症状，但敏感的骨转换 指标可高：如ALP、CTX和NTX等 检测血沉、血钙、ALP、其他 （有时仅表现为ESR快、ALP升高）,以骨痛、骨折为主要临床表现多发性骨髓瘤 另有贫血、蛋白尿、等 检查血常规、ESR、尿常规（尿蛋白）、 肾功能、尿轻链 蛋白电泳（M蛋白等） X线骨骼检查 骨髓检查确诊,女，65岁，外院以严重骨质疏松诊断,血钙增高、ALP正常,血PTH降低,临床病历, 男，82岁 因“骨痛，主要是腰背痛”就诊 X线：骨盆、腰椎弥漫性骨硬化 BMD：L2-4 +4.97SD,对于诊断小结： 病史、临床表现 骨密度检测：继发性应注意BMD与年龄不符或丢失 快等 鉴别诊断：检查血、尿常规、血钙、磷、肝肾功能、 血沉、特殊患者做有关特殊项目 对于男性要注意前列腺癌,临床思考病例,女，76岁，全身骨痛，伴消瘦 血钙、磷正常、ALP高（308u/l)、ESR:47mm/l, PTH: 65pg/LB超：右侧甲状旁腺，肿快可能ECT：未发现肿大甲状旁腺X线：手指和骨盆为无溶骨性表现入院后PTH逐渐下降，ALP升到553u/l骨扫描无异常,问题：关于治疗中二级预防骨质疏松性骨折,2012年ASBMR最新进展,二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析,背景：尽管有效的治疗能减少易发骨松性骨折患者的再骨折和死亡率，但多数患者难以被评估和治疗骨质疏松症为了研究骨质疏松患者骨折的二级预防，我们评估了已公布的系统医疗方法的有效性。方法在8个医学文献数据库中，应用相关的关键词检索了1996-2011年已发表的关于骨折二级预防的临床或系统医疗荟萃分析和根据医疗模式结果分类,Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356,二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析（续）,评估方法：将入选的43例研究根据常规医疗模式分为四组：,Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356,二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析（续）,结果：随着干预程度的加强，BMD检测率和初始治疗率也有好转的趋势A和B组均具有良好的成本效益比结论：在改善患者结局方面，与单纯警示或教育的方法相比，针对骨松性骨折二级预防的综合服务方法更有效,不同干预类型的起始治疗率,Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356,髋骨骨折后患者二级预防,Diehl M,et al. Bisphosphonate Treatment and Mortality Rate after a Hip Fracture inPatients Participating in a Secondary Prevention Program. ASBMR 2012 Annual Meeting.MO0327,目的：评估采用髋骨骨折后患者参与为期2年的二级预项目（给予维生素D、钙剂和双膦酸盐治疗）后的生存率分组：,评估指标：12个月和研究末（2年）的生存率,髋骨骨折后患者二级预防（续）,接受二级预防的患者生存率更高,Diehl M,et al. Bisphosphonate Treatment and Mortality Rate after a Hip Fracture inPatients Participating in a Secondary Prevention Program. ASBMR 2012 Annual Meeting.MO0327,问题：关于治疗随访中骨转换指标的判断,2661名上海健康男女性基本特征描述Table 1 anthropometric characteristics and other variables in all subjects studied.,国内外研究提示建立女性骨转换指标参考值的年龄范围为30-45岁同时，考虑到许多影响骨代谢指标的因素，如年龄，体重和性别等，所以我们使用的年龄范围是35-45岁，以尽量减少研究分析前变异，其中包括426名女性和232名男性下表显示了我科所建立男女性骨转换指标的正常参考范围值1Ardawi MS, Maimani AA, Bahksh TA, Rouzi AA, Qari MH, Raddadi RM. Reference intervals of biochemical bone turnover markers for Saudi Arabian women: a cross-sectional study. Bone 47:804-14.2de Papp AE, Bone HG, Caulfield MP, Kagan R, Buinewicz A, Chen E, et al. A cross-sectional study of bone turnover markers in healthy premenopausal women. Bone 2007;40:1222-30.3Glover SJ, Garnero P, Naylor K, Rogers A, Eastell R. Establishing a reference range for bone turnover markers in young, healthy women. Bone 2008;42:623-30.,骨转换指标正常参考值范围的建立,上海地区女性骨转换指标与年龄的关系将研究人群按5岁年龄段分组，每个年龄段女性的