循证医学与临床实践八年制内科学2012.9.14

1*,中南大学药物临床评价中心中南大学湘雅三医院心内科湖南省高血压研究中心袁洪,循证医学与临床实践,2*,医师是怎样看病的？,问题一,经验？“老医师”依据？“循证”,3*,问题二：如何循证?循证依据？,4*,老年高血压中国专家共识2011心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议2011动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识中国心血管医生临床戒烟实践共识2011急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012利尿剂治疗高血压的中国专家共识2011,问题三：为什么要编写这么多共识-D级证据,5*,循证医学产生背景循证医学的概念循证医学在临床实践的步骤循证证据的分级对证据的评估方法我国循证医学的发展和存在问题,6*,哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的,循证医学产生背景,7*,LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”,循证医学产生背景,8*,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers),循证医学产生背景,9*,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌,循证医学产生背景,10*,法国一作者在胸腔报道：胡萝卜素对肺有保护作用，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效,循证医学产生背景,11*,JNCI（IF=15）的研究报告19939名服用-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后,循证医学产生背景,12*,芬兰研究发现，服用-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%近年一项研究也发现，服用-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%最近一篇系统综述对于健康妇女服用-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病没有益处,循证医学产生背景,13*,过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的发生率19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，2315例治疗研究的结果，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为45和12)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用,心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药,循证医学产生背景,14*,直至80年代初期阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效仍有较大争论ISIS-2多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(1625mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死1988年试验结果发表以后，开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高,阿司匹林对急性心肌梗死的疗效,循证医学产生背景,15*,以寻找最佳的降压水平为研究目的临床多中心试验，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好,高血压最佳治疗方案HOT随机试验,循证医学产生背景,16*,药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。,受体阻滞剂与充血性心力衰竭,循证医学产生背景,17*,疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病医疗资源有限：卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病、同一干预措施，多个研究结果不一致医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。,临床医学研究面临多种挑战,循证医学产生背景,18*,阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,循证医学的概念,19*,循证医学的来由,九十年代初，加拿大、英国和美国的临床流行病学家提出“循证医学”的概念，并成立循证医学工作组1992年JAMA上首次发表文章：“Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”，介绍循证医学的概念循证医学已经迅速被全球医学界所接受，并成为21世纪医学发展的方向,循证医学的概念,20*,循证医学(Evidence-BasedMedicine),认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各一个病人提供好的医疗服务应该是建立在目前所能获得的证据基础上为临床流行病学派生出的一门新兴学科。其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”,循证医学的概念,21*,其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”EBM并不排斥临床经验，它要求将最佳的研究证据与临床经验和病人的需求相结合,循证医学的概念,22*,循证医学-医学发展史上的第三个里程碑,经验医学实验医学循证医学,循证医学的概念,23*,寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节循证医学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入医学实践，从而节省资源、提高医疗卫生服务的质量和效率,循证医学目的,循证医学的概念,24*,经验医学(传统医学)与循证医学差异,循证医学的概念,25*,循证医学分类,针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策循证医疗卫生决策（针对证据制订的关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问题）,循证医学的概念,26*,循证医学的应用范围：,广泛应用于医疗卫生各个方面：循证医疗循证诊断循证决策,循证医学的概念,27*,应用于临床各科:循证外科循证内科循证妇产科循证儿科循证护理,对医疗卫生的影响：医疗实践卫生决策医疗保险医学教育临床科研,循证医学的应用范围：,循证医学的概念,28*,循证医学应用的三大要素：,收集最新最好的科学研究依据，即证据的提供熟练的临床经验，这是下一步综合评价的需要就诊病人的特殊情况，这是对症施治的需要,循证医学的概念,29*,临床流行病学研究方法及其主要应用领域,循证医学的概念,30*,EBM-医学实践的步骤,确定临床实践中的问题收集有关问题的资料评价资料的准确性和有用性应用最佳证据，指导临床决策,31*,实践EBM的步骤-提出临床要解决的问题,如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何确定诊断价值：包括选择、决定诊断方法和手段?如何估计病人可能产生的并发症?如何评价评价治疗措施的价值：有好处而无害处，效果和价格，预后，是否值得应用?,32*,实践EBM的步骤-收集有关问题的资料,检索和收集文献,制定检索策略，进行全面、系统的检索检索方法、数据库主题词研究类型,33*,收集证据的途径,期刊、电子光盘检索；参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。,34*,ACP(Americancollegephysician)Journalclub(1991)ACPJCOD根据内科问题从世界上50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)EBM杂志(1995-)将ACP与BriMedJ合办,包括内、外、妇、儿、心理Cochrane图书馆光盘CDSR(CochraneDatabaseofSystematicReviews)DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes),35*,循证医学网站,,36*,结果,出版的综述,CDROM,磁盘,互联网版本,Cochrane图书馆,针对有效性的综述的摘要数据库,系统综述的Cochrane数据库,Cochrane对照试验登记,Cochrane综述方法学数据库,合作性综述小组,方法工作小组,Cochrane中心/Cochrane领域,从CC输入,37*,实践EBM的步骤-评价资料的准确性和有用性,不同临床问题需要不同的研究设计,38*,不同临床问题的相似评价标准,研究结果科学性：是否真实可信研究结果的是什么、有多大研究结果能否应用于病人，解决临床问题,39*,研究结果的科学性诊断试验评价,是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施诊断试验的方法描述是否详细，能否重复,40*,研究结果的科学性治疗措施评价,有无对照、治疗分配是否随机是否用双盲是否交待全部研究结果随访的完整性、有无干扰和污染,41*,研究结果的科学性预后研究评价,患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。,42*,评价诊断试验的指标,黄金标准病例组非病例组诊断阳性(真阳性)ab(假阳性)a+b试验阴性(假阴性)cd(真阴性)c+da+cb+da+b+c+d灵敏度=a/a+c阳性预测值=a/a+b特异度=d/b+d阴性预测值=d/c+d准确度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d似然比、验前概率、验后概率,43*,需要治疗的病人数(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR,相对危险度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR(对照组事件治疗组事件)/对照组事件,绝对危险度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR%对照组事件治疗组事件,治疗结果的评价,44*,实践EBM的步骤-应用最佳证据，指导临床决策,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等,45*,系统综述/实践指南,科学性时效性针对性,46*,证据的类型,研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见,47*,证据的强度等级,系统综述/Meta-分析随机对照试验非随机对照实验队列研究病例对照研究横断面研究病例报告,高质量低质量,48*,评价证据的真实性、可靠性及适用性,A级为随机对照试验或系统评价B级为半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验D级为描述性研究及专家评论,49*,循证医学证据水平分级及依据,50*,OxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence,51*,临床研究中最佳最新资料,系统回顾(Systemicreview)或荟萃分析(Metaanalysis)临床实践指南,52*,Meta分析或系统综述,统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题优点:增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性，对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析,53*,Meta分析的基本步骤,提出需要解决的问题制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献资料选择和提取各试验的质量评估和特征描述统计学处理a异质性检验（齐性检验）b统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度及95的置信区间）并进行统计推断c图示单个试验的结果和合并后的结果d敏感性分析e通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图”了解潜在的发表偏倚结果解释、作出结论及评价维护和更新资料,54*,55*,各种研究设计的系统综述/Meta分析方法参考标准,QUOROM声明：RCT的Meta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析JAMA2000，283（15）：2008诊断试验评价Meta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracyJClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30;SystematicreviewstoevaluatediagnostictestsEurJObstetGynecolReprodBiol2001Mar;95(1):6,56*,国内外meta分析的现况,57*,临床实践指南,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等,58*,男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP170/80mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌酐180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。,案例讨论,59*,如何提出临床问题,临床治疗性问题可以包括4个要素：何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；对比因素：其他治疗对照；与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。,60*,临床问题,目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?,61*,寻找证据,确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。,62*,检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索,63*,由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。,64*,将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。,65*,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。,66*,有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处,67*,临床决策,结合专业知识使用最佳证据指导临床决策是否受到条件限制(技术、经费、观念)如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用治疗后是否利大于害病人和家属的态度如何结合考虑这些信息后再制定出临床决策,68*,影响临床决策的三要素,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配价值取向,69*,循证医学的局限性,虽然循证医学提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源正确防治措施的推行受到限制医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步,70*,存在的问题和差距,绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国应用是一个问题中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生由于英语水平的限制不能直接阅读英文文献计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡,71*,临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式国内临床试验研究设计能力较低，临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平许多先进的临床流行病