急诊医学病例课件

病案,患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。患者于30分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无抽搐，呼“120”送院。既往病史不详。体检:T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急诊生化：血糖5.5mmol/L三大常规，无殊心电图大致正常头颅CT未见异常血气分析：pH7.30，PaO251mmHg,PaCO258mmHg,SaO283%.SBE-3.2mmol/L,病案,患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时急诊入院。既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。查体：体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径约6nm），光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率60次/min，律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。辅助检查：三大常规：尿酮体（+），余无殊血气：pH6.98PaCO260mmHgPaO250mmHgBE-3.1mmol/L血急诊生化：血糖13.3mmol/L.K3.3mmol/L血液醇类浓度：尚未出报告影像学检查：无殊心电图检查：无殊,考虑诊断,药物中毒?阿片类？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及时报警，联系家人!,疑点：酸中毒？严重程度？视物模糊？光反射消失？,追问病史其他人是否有类似症状？发现不同程度有“视物不适”症状既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”，,患者有喝酒病史+明显的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。在FiO2为50%的情况下，PaO252mmHg，同时，PaCO2下降，存在呼吸性碱中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合ARDS诊断标准。可以诊断为ARDS。,处理,为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：病原微生物检查血生化检查定期复查血气，血常规，胸片凝血功能检查CT（必要时）治疗（前述）,此病人的发病过程为典型的严重感染引起SIRS，进而导致全身免疫系统紊乱发展为ARDS。那么，什么是SIRS呢？,患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，病情未见好转转我院。既往史，个人史，家族史无殊。婚育史：165/（28-30）2008.9.25；未婚0-0-1-0，2年前人流，恢复良好查体：T37，P110次/L，BP90/60mmHg，R30次/分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。,检查,1、心电图：、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心肌缺血的表现；2、胸片：上腔静脉略宽；3、心超：无殊4、CT：急诊CT未发现异常5、血气分析：pH7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHgSBE-3.0mmol/L6、血生化：AST:40U/L；ALT35U/L；LDH533U/L7、血心肌酶谱：CK385U/L,CK-MB35U/L8、血常规：WBC8.5*109/L,N70%,Hb121g/L,PLT98*109/L,急性左心衰竭？,患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）,上呼吸道梗阻？,患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无“三凹症”不支持,感染？过敏？阻塞性？气胸,患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持,病情发展,患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂,肺栓塞？,发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有肺动脉高压辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。D-二聚体：800ug/L（特异性低）,追问病史：患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用避孕药立即予以：1、核素扫描（无介入治疗医疗机构）2、肺动脉造影（有介入治疗）发现右侧后页肺栓塞,明确诊断,急性肺栓塞型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）,治疗,一般治疗：绝对卧床，吸氧，止痛（相对措施），抗休克（多巴胺，洋地黄）抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林溶栓治疗保守疗法介入疗法其他，外科等,患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。入院查体T40，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，FiO250%胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。,病情进展,患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC6.7*109/L，HGB93g/L，PLT59*109/L凝血功能：AT50%，INR2.3。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。,患者临床发展为什么?应如何处理？,此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后肾功能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应激性溃疡”。根据复查血常规和凝血功能结果，PLT进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。此患者有明确的感染细菌学证据，血压低于正常，可诊断为“感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为典型SIRS导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。,完整诊断,MODS3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道出血)感染性休克型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）DIC待排,治疗措施,1、控制原发病：抗感染，防治休克2、器官功能支持,急诊实例1：73M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压,思维,心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB,急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、ECG动态立即治疗！,思维措施,急诊实例2,65F夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中,思维,神内卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液,急诊呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,急诊实例356M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天农民，既往无特殊病史记录110/65HR115规则RR22T38导尿500色深意识：昏迷，GCS8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷,专业基础与治疗措施,内分泌高糖高渗，兼ECF不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压,急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,急诊实例437M,2分钟前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),FAST:脾周液区大致诊断：复合伤,思维,神外胸外骨科普外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊BLS、张力气胸、FAST、iv、O2有关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,急诊实例5,M40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊ER：意识清，右侧肢体活动少呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变留观：止血吸氧,留观中癫痫样惊厥惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)出血量明显增加意识丧失但无其它脑疝表现,思维,神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,急诊实例6,F32难产外院剖腹产过程中心肺骤停CPR成功后转我院急诊ER：深昏迷，无自主呼吸，BP130/76，HR95，UO500ml/D(无甘露醇及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005,Uosm镇咳6、纠正酸中毒支气管扩张剂1、糖皮质激素2、2激动剂（怎么给？）3、茶碱4、抗胆碱能药（怎么给？）辅助机械通气（无创呼吸机，PEEP）其他,病案,患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴15min入院。患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前，既往史不详。查体：T36.8BP132/76mmHg，P110次/min，R26次/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。,检查,头颅CT或MRI脑电图，脑血管检查（超声）实验室检查1、三大常规2、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱）3、脑脊液检查心电图,检查同时的处理,急诊处置头侧向；