甲亢-七版内科学2

Graves甲亢及护理,张宜芬贵阳医学院附属医院内分泌代谢病科,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,概念与分类Graves病概述病因与发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗护理,内容,Graves病(GD),贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,Graves病概念,主要临床表现甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,概述,器官特异性自身免疫疾病,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,Graves病患者,概述,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD流行病学,是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%85%普通人群患病率国内为0.2%，国外0.3%发病率：15/10万50/10万女性高发：女:男46:1高发年龄：2050岁,概述,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD病因和发病机制,遗传,免疫：自身免疫,环境因素,病因和发病机制,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD免疫因素,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）易与其它自身免疫性疾病伴发：1型糖尿病、Addison病、白癜风等,器官特异性自身免疫性疾病,病因和发病机制,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD免疫因素:细胞免疫,辅助性T细胞（Th细胞）作用增加特异性T抑制细胞作用减弱,病因和发病机制,免疫监护功能失调,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,眶后组织淋巴细胞分泌细胞因子：干扰素-刺激成纤维细胞分泌粘多糖致突眼、眼外肌纤维化,GD免疫因素:细胞免疫,病因和发病机制,Graves眼病主要与细胞免疫有关,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,细菌感染,GD环境因素,可能参与发病因素,应激,性激素,如：耶尔森肠杆菌有与TSH受体相类似的蛋白序列可能为共同抗原,病因和发病机制,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,病理:甲状腺,肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧显微镜：滤泡上皮增生，腔内胶质减少或消失,可见不同程度的淋巴细胞浸润,病因和发病机制,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,Graves病临床表现,性别：女性多见女:男=46:1,年龄：2050岁多见老年、小儿表现常不典型,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统,一、甲状腺毒症表现,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,不同程度弥漫性、对称性甲状腺肿质地不等，无压痛肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音GD特有的体征少数无甲状腺肿或是胸骨后甲状腺肿,二、甲状腺肿,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,2550有眼征非浸润性突眼：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，预后良好轻度突眼：突眼度1620mmStellweg征：瞬目减少Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露vonGraefe征：下视时眼睑滞后Joffroy征：上看时额纹消失Mobius征：近视辐辏不良浸润性突眼：有畏光、流泪、复视、视力减退、眼肿痛、异物感突眼度18mm,三、眼征,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD特殊临床表现及类型1,高热39大汗心动过速140次/分,甲状腺危象,循环甲状腺激素增高。多见于甲亢未治疗或治疗不充分患者,原因,诱因,表现,感染、手术、创伤、精神刺激,烦躁、谵妄恶心、腹泻休克、昏迷,病死率20%,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,占甲亢1022，随年龄增长而增加有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一，排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断心力衰竭类型高排出量型：主要在年轻患者，心脏失代偿心脏泵衰竭：多在老年患者心律失常：房颤、房早多见，也见房扑、房室阻滞,GD特殊临床表现及类型2,甲状腺毒症性心脏病,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,老年患者多见多以淡漠表现为主起病隐袭，易误诊70%患者无甲状腺肿大老年突然消瘦、突发房颤应警惕,GD特殊临床表现及类型3,淡漠型甲亢,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,5%GD伴发，白种人多见胫骨前下1/3，也见足背、踝关节、肩部、手背、面部等皮肤增厚、粗糙，棕红色、暗红色斑块或结节，毛囊角化，后期皮肤树皮样变,GD特殊临床表现及类型4,胫前粘液性水肿,临床表现,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,GD特殊临床表现及类型5,Graves眼病（GO）,临床表现,突眼眼球凸度超过正常上限4mm（欧洲人正常上限18mm）多见于男性，单眼受累占10%20%畏光、流泪、结膜充血、复视、眼睑肥厚、斜视等5%为甲状腺功能正常眼病（EGO）：TGAb、TPOAb阴性，TRAb阳性甲亢与GO发生顺序：43%同时发生；44%甲亢先于GO发生；5%EGO诊断GO应先排除眼部其它疾病GO转归：66%自发减轻；20%无变化；14%恶化,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,实验室及其他检查,FT3、FT4不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态敏感性、特异性均高于TT3、TT4TT3、TT4判定甲状腺功能最基本指标血清中99.96与蛋白结合，8090与TBG结合受结合量、结合力变化的影响TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎雄激素、低蛋白血症、泼尼松,血清甲状腺激素测定,实验室及其他检查,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,高敏(sTSH)或超敏TSH(uTSH)反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大,实验室及其他检查,TSH测定,实验室及其他检查,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,诊断符合率90缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移受多种食物、含碘药物影响受许多疾病影响，肾病、应激、腹泻、吸收不良时正常值3小时525，24小时2045，高峰24小时出现,实验室及其他检查,甲状腺摄131I率（131Iuptake）,实验室及其他检查,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,实验室及其他检查,未治疗GD血TRAb阳性检出率大于95判断病情活动、复发、治疗后停药指标病因诊断指标,甲状腺自身抗体测定,TSHreceptorantibodiesTRAb,实验室及其他检查,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,实验室及其他检查,影像学检查,眼部CT、MRI：排除其它原因突眼评估眼外肌受累情况,实验室及其他检查,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,甲亢弥漫性甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿TRAb阳性，TPOAb、TgAb可阳性,诊断,GD的诊断病因诊断,诊断和鉴别诊断,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,治疗,一般治疗低碘饮食、休息、营养、镇静甲亢治疗（功能治疗）方式：药物、手术、放射性碘选择：根据年龄、性别、病情、病程、并发症、伴发症以及意愿、经济情况决定病因治疗:尚不能,治疗,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,1适当休息与运动2在护理上要关心和体贴病人。多与病人交谈，了解病人的思想状态，引导病人放下思想顾虑。3饮食护理饮食以高热量高蛋白高维生素适量脂肪和钠盐摄入为原则，少食用辛辣刺激性食物，应易消化及富含营养。不要多食含高碘食物，如海带紫菜海蜇以及藻类食物等，以防止甲亢控制不良。不吸烟不喝酒及浓茶和咖啡。,治疗,1一般护理,甲亢病人的护理,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,。给予充足的碳水化合物和脂肪。适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜或补充维生素制剂。如维生素B或C。适当控制纤维素多的食物。4病情护理主要是观察全身有无高代谢综合征的表现。甲状腺是否肿大眼球是否突出，皮肤及肢端有无水肿，潮红等异样。,治疗,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,特别注意观察体温及心血管系统的变化。防止甲亢危象及甲亢性心脏病的发生。5对症护理使用西药治疗时，要注意年龄，性别，病情选择甲状腺药物，治疗中应观察病情变化，有出现对甲状腺药物过敏，有药疹，肝损害，白细胞减少时，应定期复查肝功能和血常规。,diabetesmellitus,贵州省糖尿病中心贵阳医学院附属医院内分泌代谢科,内科