危重病人的营养支持规范

危重病人营养支持规范,武汉市第五医院重症医学科梁智雄,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),各国危重病人营养不良发生率,CanadianCriticalCareNutritionSurvey2006,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,ICU患者营养支持治疗的演变,病人营养状况的判定,正常值轻度中度重度白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.01.82.01.61.81.6淋巴细胞总2000120020009001200900免疫皮肤试验十十十氮平衡测试-5-10-10-15-15g,氮平衡氮摄入氮排出膳食或静脉营养溶液中蛋白质量/6.25-（尿中尿素氮+）,热卡,为了维持一般体重或理想体重（idealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为3035kcal/（kgIBW）Harris-Benedict公式（HBE）根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE）男性BEE=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄（周岁）女性BEE=65.5+9.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年龄（周岁）。,估算:体重50Kg-1300Kcal/d体重60Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d,机体对热卡及蛋白质的需要量,热卡蛋白质（kcal/kg)（g/kg）休息状态20300.81.1儿童生长期30401.62.0轻度分解代谢状态30401.11.6极度分解代谢状态45801.63.0,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteralnutrition,PN),肠内营养(Enteralnutrition,EN),“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,有助于肠道细胞正常分泌IgA,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养的应用指征,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险,肠内营养的禁忌症,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,肠内营养制剂的分类,整蛋白外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸游离形式存在，直接吸收,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,(整蛋白)蛋白质,人体内蛋白质消化吸收的过程,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)。,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,腹泻,高血糖,腹胀,肠内营养支持治疗的三大常见问题,肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一项荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程胃肠动力药物,目前对血糖控制的观点,危重病人应避免高血糖的发生，当血糖10mmol/L胰岛素强化治疗1,2危重病人血糖维持140180mg/d(7.810.0mmol/L)可降低低血糖风险,改善预后1,2危重病人血糖维持110150mg/d较合适3,PierreSinger，etal:ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2009；28：1-14MechanickJI,etal:CurrOpinClinNutrMetabCare2008,11:6666703.McClaveSA;etal:Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient.JPEN2009;33:277-3163,肠外营养的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,禁食时机体代谢的改变,体内存储碳水化合物有限（肝糖原约200g，肌糖原约300g）禁食24小时后肝糖原耗尽蛋白质糖异生增加，蛋白质消耗75g/d尿素氮排出增多。禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限（375kcal）但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用。,能量的来源糖和脂肪所组成的双能源,高血糖,消耗大量的02,产生大量的CO2,必需脂肪酸的缺乏,糖为单一能量来源,能量的来源糖和脂肪所组成的双能源,脂肪乳渗透压接近等渗，单位体积热卡高,1,避免高血糖以及渗透压增高,2,CO2产出减少，减轻肺组织负荷,3,防止必需氨基酸缺乏以及肝脏脂肪浸润,4,脂肪乳制剂,氨基酸/蛋白质,氨基酸/蛋白质,氨基酸制剂的发展,第一代氨基酸,第四代氨基酸,第三代氨基酸,第二代氨基酸,蛋白质水解液杂质多，质量不稳定,结晶型氨基酸处方单一，以必需氨基酸为主,平衡型氨基酸同时包括多种非必需氨基酸,从营养型向治疗型转变肝用、肾用、感染创伤用,氨基酸/蛋白质,非蛋白质热卡与非蛋白质热卡与氮质(g)之比蛋白质(g)之比儿科患者230300:1230300:6.25一般内科患者150160:1173:6.25轻度分解代谢状态180:1180:6.25极度分解代谢状态185250:11852