爱医资源-07-麻醉与复苏

麻醉与复苏AnesthesiaandResuscitation,概述麻醉学的工作范畴临床麻醉学急救复苏学重症监测治疗学疼痛治疗学麻醉方法的分类全身麻醉局部麻醉针刺镇痛麻醉复合麻醉麻醉前准备麻醉前用药麻醉管理野战麻醉复苏术,麻醉的原意:用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。,麻醉学:是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学:是研究病人麻醉前后整个围手术期的准备和治疗，消除手术疼痛，维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障。此外还要承担危重病人的复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。,第一节概述,第二节麻醉学的工作范畴一、临床麻醉学二、急救复苏学三、重症监测治疗学四、疼痛治疗学,第三节麻醉方法的分类全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉肌肉注射直肠注入局部麻醉表面麻醉局部浸润阻滞区域浸润阻滞神经传导阻滞神经干、丛阻滞椎管内麻醉针刺镇痛麻醉复合麻醉药物复合方法复合特殊方法复合低温、降压,第四节全身麻醉一、吸入麻醉吸入麻醉的方法贮气囊重复吸入与大气相通吸气呼气开放法无无有有半开放法有无有有半紧闭法有无或部分无有紧闭法有有(全部)无无,吸入麻醉的几个基本概念最低肺泡气有效浓度（MinimumAlveolarConcentration，简称MAC）,麻醉效应浓度,血气分配系数,第二气效应,影响脑内吸入麻醉药分压的因素吸入浓度:挥发罐肺内肺毛细血管周围组织,麻醉药向肺内的运输：第二气体效应,肺的摄取：血气分配系数肺泡静脉血麻醉药分压差心输出量,组织摄取：主要以组织血流量区分血管丰富组肌肉组脂肪组血管稀疏组,心肺功能,现代吸入麻醉药氟烷(Halothane)安氟醚(Enflurane)异氟醚(Isoflurane)N2O(NitrousOxide)七氟醚(Sevoflurane)地氟醚(Desflurane),吸入麻醉的实施经面罩吸入诱导和维持静脉诱导后气管插管吸入维持。,二、静脉麻醉优点缺点1.诱导迅速1.多数苏醒较慢2.对呼吸道无刺激2.麻醉可控性差3.无环境污染3.注射部位痛,静脉炎4.病人较舒适4.注入后无法人工排除5.操作简单,常用的静脉麻醉药以镇静催眠作用为主硫贲妥钠(Thiopental)羟丁酸钠(-OH)乙咪酯(Etomidate)咪唑安定(Midazolan)异丙酚(Propofol),以镇痛作用为主芬太尼(Fentanyl)氯胺酮(Ketamine),肌松药(MuscleRelaxant)肌松药的分类：去极化类(DepolarizingAgents)非去极化类(Non-depolarizingAgents),常用的肌松药：去极化类：琥珀酰胆碱（Sucinylcholine)非去极化类：箭毒(Tubocurarine)潘库溴胺(Pancuronium)维库溴胺(Vecuronium)阿曲寇林(Atracurium),肌松药的拮抗剂,三、复合全身麻醉静脉复合麻醉普鲁卡因静脉麻醉镇静、镇痛、肌松药静脉复合麻醉静吸复合麻醉,第五节局部麻醉一、局部麻醉药局部麻醉药的分类酯类：普鲁卡因，地卡因酰胺类：利多卡因，布比卡因,长效：地卡因、布比卡因中效：利多卡因短效：普鲁卡因,局部麻醉药的吸收剂量部位局部血流量组织结合与血浆蛋白的结合理化因素,常用局部麻醉药的比较,二、局部麻醉方法表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞：肌间沟法腋路法,三、局部麻醉药的毒性反应毒性反应的分类和临床表现中毒反应高敏反应过敏反应（变态反应）,毒性反应的处理停止注药密切观察给氧如发生惊厥，首先加压给氧，人工呼吸，同时给予安定或硫贲妥钠。应用升压药及心脏挤压处理过敏反应,毒性反应的预防严格掌握用药量，药名、剂量、浓度。,加肾上腺素减少毒性反应延长作用时间。,术前给予鲁米那或安定减少毒性反应。,每次注药前必须抽吸无回血后才可注药。,常规做皮试和了解患者以往有无过敏史。,加强责任心，密切观察，尽早发现，及时处理，避免严重毒性反应造成的死亡。,第六节椎管内麻醉一、椎管腔的有关解剖,二、椎管内麻醉对生理的影响麻醉平面的产生循环的影响呼吸的影响对胃肠道的影响,三、脊髓麻醉（腰麻）脊髓麻醉穿刺方法,常用药物与浓度,影响平面的因素麻药的剂量和容量体位（与药物比重有关）注药速度患者的身长与脊柱弯曲度穿刺针的斜面,适应证与禁忌证适应证：下腹部、下肢、会阴部的手术。,禁忌证：心血管疾患严重贫血和休克病人中枢神经及脊神经有炎性病变，创伤或退行性病以及严重头痛者腹内压力显著增高重病垂危，老年或岁以下小儿脊柱严重畸形，穿刺部位有感染,并发症防治血压下降：吸氧，输液，麻黄素呼吸抑制：面罩加压给氧，气管插管，人工呼吸恶心呕吐：给予升压，给氧，或镇静催眠药腰麻后头痛：常见并发症，平卧，对症处理,四、硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔的穿刺方法直入法侧入法穿刺点的选择判断穿刺针进入硬膜外腔的指征落空感；注入空气无阻力；无脑脊液流出；气泡搏动；悬滴试验常用药物与浓度2%利多卡因0.3%地卡因,适应证与禁忌证主要适用于腹部手术。有些病人不适用腰麻可用硬膜外麻醉。有严重心功能不全，休克病人应慎用或禁用，穿刺部位感染，有出血倾向者禁用。,并发症的防治全脊髓麻醉血压下降药物毒性反应神经损伤导管切断,第七节低温、降压和针麻一、低温（Hypothermia）低温对生理的影响降温方法体表降温体腔降温血流降温选择性降温适应证,二、控制性降压低血压对生理的影响：血压4kPa大脑严重缺氧损害血压6.6kPa意识消失血压8kPa肾小球滤过作用消失血压9.3kPa肝功能明显抑制,方法：常用药物有硝酸甘油，苄胺唑啉，硝普钠必须在全麻充分供氧下进行降压标准：最低限度9.3kPa降压过程应缓慢持续时间越短越好升压后注意止血,适应证和禁忌证适应证：出血较多而止血困难的手术、大血管手术需降低血管张力、内耳手术需清晰的手术视野、高血压、嗜铬细胞瘤、交感神经纤维手术禁忌证：严重肝肾功能衰竭，冠心病，血细胞增多症,第八节麻醉前准备一、麻醉前访视病史回顾体检对病人的解释与手术医生的交流,二、麻醉前病情判断（ASA分级）级：正常健康个体级：患有轻度系统性疾病的个体级：患有严重系统性疾病，但不影响日常活动的个体级：患有严重系统性疾病，且已威胁生命的个体级：濒死状态，不论手术与否生命均难以维持24小时以上,三、麻醉的选择年龄因素手术部位患者和手术医生对麻醉的要求,四、制定麻醉方案麻醉方式麻醉前用药麻醉诱导方式及用药麻醉维持根据体重确定基础输液量及液体种类,根据病情和手术决定监测项目估计病人术后是否进入对采用局部麻醉者，就确定穿刺部位，局麻药种类、浓度、和剂量罗列麻醉前、中、后期可能发生的意外及处理对策,五、开列麻醉前医嘱禁食、禁水、麻醉前用药六、麻醉设备与药品的检查与准备,第九节麻醉前用药一、麻醉前用药的目的二、常用药物镇静药：鲁米那，安定镇痛药：吗啡，杜冷丁，芬太尼抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱,第十节麻醉期间与麻醉后苏醒期的管理一、麻醉期间的管理仪器监测物理诊断呼吸管理潮气量，吸呼比，频率，呼吸幅度脉搏血氧饱和度，循环末梢的颜色血气分析报告肺部听诊呼气末CO2循环管理心电图，血压末梢循环，脉搏中心静脉压，尿量，出血量判断食道超声,二、麻醉后苏醒期的管理保持呼吸道通畅维持循环系统稳定疼痛治疗保持正常体温一般护理与记录,第十二节复苏术一、循环骤停的原因循环骤停:心脏停搏，心室纤颤心电机械分离,心源性：冠心病，心肌梗塞，心肌病，瓣膜病及高血压心脏病，肺心病，甲亢心脏病,非心源性：缺氧，窒息，水电解质紊乱，药物中毒，休克，低温，麻醉意外，迷走反射。电击，溺水。,二、临床诊断准确、及时、简便诊断依据：无神志，无心音，无大动脉搏动。次要依据：紫绀，瞳孔散大，呼吸停止参考依据：心电图，伤口不出血,三、复苏术的步骤基础生命支持（BasicLifeSupport,BLS）紧急建立人工循环与呼吸,A:Airway保持呼吸道通畅,B:Breathing人工呼吸,C:Circulation人工循环心前区叩击法体外心脏按压开胸心脏按压,决定性生命支持（DefinitiveLifeSupport,DLS）运用器械和药物进行更有效的呼吸循环支持，促使自主心跳的呼吸的恢复,D:Drug用药与输液D:Diagnosis心电图诊断D:Defibrillation电击除颤或药物除颤D:Disposition转送医院或ICU,后期复苏处理：维持有效循环维持呼吸功能防止肾功能衰竭维持良好的循环与呼吸解除肾血管痉挛不用或少用对肾脏有害的药物纠正酸中毒应用利尿剂其它：抗感染，防止应激性溃疡，胃肠减压，生命体征监测等,脑复苏脑完全缺血的病理性改变脑水肿脑缺血后再灌注损害,脑复苏术：低温脱水抗癫痫促进脑血流再通过度通气大剂量激素供氧供能其它药物,脑功能的恢复,脑死亡,SummaryEyre-growingimprovementofconcepsofmodernanesthesiologyhasbroadentheworkingterritoriesfurtherandperfectedanesthesiameans.Withthepresenceofnewinhaledandintravenousanesthestics,generalanesthesiatechniquehasbeenprogressedtobethemostcommonlyusedclinicalmean.Localanesthesiaisaveryimportantpartofclinicalanesthesiologyaswell,sowemustgetacquaintancewithitsindication,contrainditionandpreventionofitscomplication.,Preparati