甲亢医学概要7版内科学

甲状腺机能亢进症,南方医院内分泌科张倩,复习内容,甲状腺的解剖（位置、形状）人体最大的内分泌腺,甲状腺的结构和功能单位甲状腺滤泡合成储存分泌甲状腺激素,T4与T3的比较,T4,T3,名称,甲状腺素,三碘甲状腺原氨酸,来源,蛋白亲和力,游离浓度,甲状腺,T4在外周组织脱碘、甲状腺,强,弱,0.03%,0.3%,半衰期,长（约1周）,短（仅1天）,强是TH在组织中的生物活性形式,弱,活性,甲亢的定义,Hyperthyroidism甲状腺本身功能增高，产生甲状腺激素(TH)过多引起的临床综合征。最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。,Graves病,GravesDisease：又称毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫病,病因及发病机制,遗传易感,精神创伤,感染性激素,体液免疫异常,细胞免疫异常,Ts细胞功能,甲状腺刺激性抗体,TSH受体,甲亢,滤泡上皮抗原,眼外肌细胞水肿,眼球后成纤维细胞,浸润性突眼,T细胞识别,TSH,TSH受体抗体模拟TSH的生理作用，与TSH受体结合，促进甲状腺增生和甲状腺素合成,临床表现,女性多见，男女之比1：4-6；各年龄均可发病，2050岁多见。,TH分泌过多征候群,甲状腺肿,眼征,TH分泌过多征候群,高代谢征候群,怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿,糖耐量减低糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡体重减轻,蛋白分解,脂肪分解合成,糖吸收利用糖原分解,产热散热,全身各系统症状,甲状腺肿,左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情不平行,弥漫性、对称性肿大随吞咽活动，无压痛,特点分度,甲状腺肿,Stellwag征VonGraefe征Joffroy征Mbius征,单纯性突眼,浸润性突眼,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪复视、斜视、视力下降,突眼度,对称性,发病机理,3mm）,交感神经兴奋,眶后组织自身免疫炎症,胫前粘液性水肿,胫骨前下1/3对称性,皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节,周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生，毛囊角化,化验与检查,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影像学检查,血清总甲状腺激素TT3、TT4是游离型与结合型之和结合型主要与甲状腺结合球蛋白结合，是TH储存与运输的主要形式血清游离甲状腺激素FT3、FT4是TH的生物活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清甲状腺结合球蛋白浓度变化影响,甲状腺激素测定,T4-99.96%T3-99.6%甲状腺结合球蛋白白蛋白,TT4、TT3,雄激素、低蛋白、强的松,正常成人血清TT4水平为64154nmol/L（512g/dl）TT3为1.22.9nmol/L（80190ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异FT4为925pmol/L（0.71.9ng/dL）FT3为2.15.4pmol/L（0.140.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大,甲状腺激素测定,TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用,甲状腺激素测定,促甲状腺激素（TSH）TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最敏感指标甲状腺性甲亢时TSH水平受TH升高反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响TRH刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定所取代,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。,甲亢症状,TSH受体抗体模拟TSH的生理作用与TSH受体结合，促进甲状腺增生甲状腺素合成,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,TgAb：甲状腺球蛋白抗体TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,甲状腺自身抗体检查,影像学检查,甲状腺B超甲状腺核素扫描,CT或MRI应用于甲亢眼病,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复,功能,图象,功能,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘治疗,诊断,功能诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断“自身免疫病”,T3、T4TSH,TRAb,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,TH分泌过多征候群,Graves病,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶,抑制TH合成,甲巯咪唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂,治疗后甲肿或突眼加重时,抗甲状腺药物的作用机制,抑制甲状腺素合成（碘化过程）抑制T4向T3转化（PTU600mg/d）免疫调节作用,降低TRAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞减少HLAII类抗原表达,两种抗甲状腺药物的比较,抗甲状腺药物停药和复发,通常在ATD治疗18-24个月后停药。停药指征：症状体征实验室检查正常，TRAb连续2次以上正常初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。ATD发挥作用多在4w以上。ATD治愈率50，复发率约50-60%。复发多发生于停药后的3-6个月内。,预示可能复发的因素,甲亢临床和生化表现严重甲状腺肿大明显（超过正常2倍）高T3/T420高滴度的TSH受体抗体没有一个良好的预测药物疗效的指标,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度摄取浓集碘,131I释放射线破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,放射性甲状腺炎,甲减,2007年中国甲状腺疾病诊疗指南放射性131I治疗,甲亢131I治疗前后核素显象,治疗前甲状腺重量50.4g心跳快，怕热、多汗、手抖,治疗后6个月甲状腺重26.7g甲亢症状全部消失,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,甲状腺危象,喉返神经损伤,甲状旁腺功能,甲减,甲状腺危象,诊断及救治,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重疾病,甲亢未治,过度挤压,发病机理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm以上,39以上,烦躁不安,大汗淋漓,恶心呕吐,未达140bpm,未达39,兴奋焦虑,出汗增多,食欲减退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：诊断主要依靠临床表现综合判断。一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,针对诱因对症支持,首选PTU,复方碘溶液碳酸锂,受体阻滞剂糖皮质激素,透析、血浆置换,吸氧,补液,物理降温,防治感染,PTU复方碘溶液,小结与复习,Graves病是一种什么类型的甲亢，目前公认的致病性因素是什么？甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么特殊的临床表现？诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情况下需要测定游离甲状腺激素？甲状腺吸碘率测定的意义是什么？甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？甲亢的治疗会有哪些副作用？,谢谢！,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。,中老年女性居多；病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。,临床特点,体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。,检查,治疗,首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢4050岁以上女性多见；常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。,毒性多结节性甲状腺肿,起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。甲状腺摄131碘率下降。治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。TGAb和TMAb滴度升高。预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。去除原发病后甲亢很快痊愈。,临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。儿童多见；轻、中度甲亢，甲状腺肿大；T3、T4升高，TSH亦升高；甲状腺摄碘率升高；CT可见垂体占位病变；部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合