神经病学总论 1

神经病学,嘉应学院医学院附属医院董建新,第一章总论,神经病学的特性,疾病的复杂性症状的广泛性诊断的依赖性疾病的严重性疾病的难治性,是神经科学的一部分,神经系统(nervoussystem)中枢神经系统(CNS)-脑再检查另侧,.位听神经,(1)蜗神经,骨导,气导,脑神经检查,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,冷热水试验患者仰卧,头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,.位听神经,(2)前庭神经,脑神经检查,转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍,发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜,二者解剖与功能关系密切,常同时受累,(1)运动,脑神经检查,.舌咽迷走神经,舌咽神经-舌后1/3味觉,.舌咽迷走神经,(2)感觉,(3)味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,脑神经检查,(4)反射,咽反射,眼心反射,颈动脉窦反射,让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力坚实度,.副神经,脑神经检查,观察舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩&肌束颤动,.舌下神经,脑神经检查,运动系统检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),1.肌营养,2.肌张力,肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前角灰质炎)等肌张力增高:被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于:锥体系锥体外系病变,运动系统检查,0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩,但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全5级-正常肌力,3.肌力,肌力六级记录法,运动系统检查,4.共济运动,(1)指鼻试验,运动系统检查,(2)快复轮替试验,(3)跟-膝-胫试验,(4)闭目难立(Romberg)征,观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等出现部位范围程度规律与情绪动作寒冷饮酒等关系注意询问家族史,5.不自主运动,运动系统检查,6.姿势及步态,1.痉挛性偏瘫步态,偏瘫步态,运动系统检查,6.姿势及步态,2.共济失调步态,小脑性共济失调步态,感觉性共济失调步态,步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称“醉汉”步态。,行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重。见于Friedreich共济失调脊髓亚急性联合变性。,运动系统检查,6.姿势及步态,3.慌张步态,肌张力增高，行走时躯体前倾，小步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动消失，见于帕金森病。,慌张步态,运动系统检查,6.姿势及步态,4.摇摆步态或鸭步,见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,行走时臀部左右摇摆,状如鸭步,运动系统检查,感觉系统检查,感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉,1.浅感觉,感觉系统检查,位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5左右，让其辨别移动的方向。,2.深感觉,感觉系统检查,振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比,实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称,3.复合(皮质)感觉,感觉系统检查,定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位,图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照,反射检查,反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘,1.深反射,(1)肱二头肌反射,反射中心C67,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,1.深反射,(2)肱三头肌反射,反射检查,反射中心C56,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,1.深反射,(3)桡反射,反射检查,1.深反射,(4)膝反射,反射中心L24,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,反射检查,反射中心S12,胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,1.深反射,(5)踝反射,反射检查,刺激皮肤黏膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2.浅反射,反射检查,反射中心T712,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射,肥胖者&经产妇可引不出,(1)腹壁反射,2.浅反射,反射检查,反射中心L12,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出,(2)提睾反射,2.浅反射,反射检查,反射中心S12,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈,(3)跖反射,2.浅反射,反射检查,反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,(4)肛门反射,2.浅反射,反射检查,经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,2.病理反射,(1)巴彬斯基(Babinski)征,反射检查,Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Gordon征:用手挤压腓肠肌,3.病理反射,(2)Babinski等位征,反射检查,自主神经功能检查,皮肤粘膜色泽(苍白潮红发绀红斑色素沉着脱失)质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等,1.一般观察,出汗全身或局部出汗过多过少&无汗等,毛发&指甲多毛少毛局部脱毛指&趾甲变形松脆等,竖毛试验皮肤划纹试验卧立位实验发汗试验(碘淀粉法),2.自主神经反射,自主神经功能检查,腰穿&CSF检查,神经影像学,神经电生理,EEGEMGNCVVEPBAEPSEP,压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体,头颅脊柱X线平片脊髓造影CTMRIMRADSA,神经系统疾病辅助检查方法,SPECT&PET,经颅多普勒(TCD),肌肉神经脑组织活体组织检查,基因诊断,放射性核素检查,颅内血流动力学,神经系统疾病辅助检查方法,神经系统疾病的定位及定性诊断,定位诊断,定位诊断程序,中枢性还是周围性,病变分布,病损水平,局灶性、多灶性、播散性、系统性,定位诊断,感觉障碍的定位诊断,感觉传导径路,共同特点,均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧,神经系统疾病的定位及定性诊断,完全性感觉缺失分离性感觉障碍,抑制症状,刺激症状,感觉障碍-症状分类,感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛局部性放射性扩散性&牵涉性,后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍,感觉障碍-临床表现,1.末梢型,2.周围神经型,3.节段型,4.1脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失上运动神经元瘫痪,4.传导束型,4.2脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍截瘫或四肢瘫尿便障碍见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期,感觉障碍-临床表现,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征,如小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束,5.交叉型,感觉障碍-临床表现,脑桥中脑丘脑&内囊等,大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉,6.偏身型,7.单肢型,感觉障碍-临床表现,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较,2.下运动神经元瘫痪,弛缓性瘫痪或周围性瘫痪下运动神经元病变所致,1.上运动神经元瘫痪,运动障碍,痉挛性瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高而得名,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别,运动障碍,3.锥体外体统病变的运动障碍,苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。,新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。,4.小脑系统病变的运动障碍,主要表现为共济失调,运动障碍,不同部位神经病损的临床特点,（一）肌肉病变,肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直,（二