第3章神经病学的临床方法fin

,第三章神经病学的临床方法(TheClinicalMethodsofNeurology),Dep.ofNeurologyThe2ndHospital,HarbinMedicalUniversity,哈尔滨医科大学第二临床医学院神经病学教研室,1.意识障碍(嗜睡昏睡浅、中、深昏迷)区分2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3.脑神经检查(眼球运动瞳孔及光反射三叉神经周围性及核性感觉障碍咀嚼肌力角膜反射面瘫检查及周围性与中枢性面瘫鉴别感音性耳聋与传音性耳聋鉴别Rinne试验&Weber试验咽反射检查胸锁乳突肌&斜方肌检查核下性、核上性&核性舌下神经麻痹鉴别),本章重点,4.六级(05级)肌力记录法上肢与下肢轻瘫检查肌张力检查5.共济运动检查(指鼻试验跟-膝-胫试验快复轮替试验闭目难立征)6.感觉检查(痛温觉、触觉位置觉、振动觉复合感觉)7.深反射踝阵挛腹壁反射Babinski征检查及临床意义8.昏迷患者检查(呼吸节律失常瞳孔改变去大脑强直及去皮层强直头眼反射)表现及临床意义9.失语症检查,本章重点,第一节病史采集,完整准确的病史是确诊的必要前提和依据病史采集应避免启发暗示，不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状意识障碍智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状，对排除某些疾病有意义,图3-1不同类型疾病残疾程度随病程的变化,现病史(presenthistory),发病时间起病急缓致病因素诱因疾病进展演变过程可辅助定性诊断指导正确治疗判断预后(图3-1),诊断疾病重要途径,神经系统疾病常见症状,头痛(headache)部位、性质、疼痛规律有无先兆、伴发症状,疼痛(pain)注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等,神经系统疾病常见症状,痫性发作(seizure)先兆失神瞪视,无意识言语动作全身性或局部性发作伴意识丧失舌咬伤尿失禁发作后精神异常肢瘫病程(发病年龄频率诱因治疗及疗效),神经系统疾病常见症状,瘫痪(paralysis)发病急缓瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪)性质(痉挛性弛缓性),神经系统疾病常见症状,视力障碍(visiondisorder)视力减退或失明视野缺损复视和眼震等,躯体感觉障碍(somatesthesiadisorder)症状性质部位起病进展方式伴发症状,神经系统疾病常见症状,头晕(dizziness)确认自身物体旋转感(眩晕)头重脚轻不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣呕吐复视眼震呛水持续时间与头位和体位关系,语言障碍(表达听理解复述命名阅读书写),失眠(入睡困难易醒早醒)梦游等抑郁焦虑紧张惊恐偏执及精神异常等,过去史(pasthistory),头部或脊柱外伤手术史及后遗症,脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史,过去史(pasthistory),食物药物过敏及中毒史金属化学毒物如汞锰砷苯有机磷等放射性物质工业粉尘接触和中毒史,高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史,个人史(personalhistory),患者出生生长发育情况社会经历职业工作性质生活习惯与嗜好(烟酒及用量药物滥用等)婚姻史冶游史饮食睡眠规律和质量利手等妇女月经史生育史,家族史(familyhistory),诊断神经系统遗传性病尤重要如进行性肌营养不良遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病及分布情况注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史,第二节神经系统检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为确诊提供重要依据,1意识及意识障碍(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷：意识丧失，疼痛反应(+)，角膜光咳嗽吞咽及腱反射(+)，生命体征无改变2)中昏迷：疼痛反应()，四肢瘫，病理征(+)；光反射等减弱，呼吸循环功能稳定3)深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，光反射等消失，四肢弛缓瘫，腱反射病理征()，呼吸循环体温调节障碍特殊意识障碍：谵妄(delirium)状态；模糊(confusion)状态,一般检查,一般检查,2精神状态认知情感意志行为等异常如错觉幻觉妄想情绪不稳情感淡漠等通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断力等检查判定有否智能障碍,一般检查,3脑膜刺激征(1)屈颈试验：被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征：仰卧，髋膝关节屈曲成直角被动伸膝受限和疼痛，大、小腿夹角135o为(+)颈强-Kernig征分离-后颅窝占位性病变小脑扁桃体疝等(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验：仰卧屈颈出现双侧髋膝部屈曲(颈部征，图3-2)一侧屈膝，并使该下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2屈颈试验和Brudzinski试验,一般检查,4头部和颈部头颅部视诊：尖头、舟状头畸形触诊：触痛、隆起，囟门颅缝分离叩诊：叩击痛，空瓮音(Macewen征)听诊：血管杂音(2)面部及五官：畸形、面肌抽动或萎缩、面部色素脱失或沉着，血管痣，皮脂腺瘤；睑下垂、角膜缘绿褐色素环(3)颈部：对称及活动，姿态异常(如痉挛性斜颈强迫头位)颈部血管杂音,一般检查,5躯干和四肢脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出棘突隆起压痛叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形弓形足皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等,脑神经(Cranialnerve)检查,有无嗅幻觉患者闭目闭塞一侧鼻孔挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等置于受检鼻孔令说出气味或比较,嗅神经(Olfactoralnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,远视力(distantvision,5m)如5/10-病人在5m处仅能看清正常人10m处看清的视标近视力(nearvision,30cm)表示法：0.11.5可辨认指数眼前手动光感,视神经(Opticnerve),视力(visualacuity),脑神经(Cranialnerve)检查,(2)视野(visualfield)-向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法对向法粗测与检查者正常视野比较正常鼻侧约65,颞侧约91必要时用视野计检查,视神经(Opticnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,正常视盘圆或椭圆形边清楚，色淡红生理凹陷清晰动脉色红，静脉色暗A-V比2：3记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘水肿),视神经(Opticnerve),(3)眼底,脑神经(Cranialnerve)检查,支配眼球运动外观：睑裂是否对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视和同向偏斜等(2)眼球运动：两眼注视检查者手指并随之转动检查辐辏观察有否眼球运动受限复视眼震等,动眼神经(Oculomotornerve)滑车神经(Trochlearnerve)外展神经(Abducensnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,(3)瞳孔大小形状位置是否对称正常瞳孔圆形等大居中边缘整齐直34mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大老年人稍小,动眼神经(Oculomotornerve)滑车神经(Trochlearnerve)外展神经(Abducensnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,光反射刺激引起瞳孔收缩患者注视远处，光从侧方照射瞳孔，观察反射是否活跃对称受检侧视神经损害-直接间接光反射均消失调节反射两眼注视远处物体，再突然注视近物-两眼会聚瞳孔缩小,动眼神经(Oculomotornerve)滑车神经(Trochlearnerve)外展神经(Abducensnerve),反射,脑神经(Cranialnerve)检查,(1)面部感觉圆头针棉签冷热水试管分别测试面部皮肤痛温触觉两侧及内外对比周围性-眼支上颌支下颌支感觉缺失(图2-19a)核性感觉障碍-葱皮样分离性感觉障碍(图2-19b)(2)咀嚼肌运动观察颞肌咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌咬肌，令患者咀嚼，感知肌张力和肌力及是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜,三叉神经(Trigeminalnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,角膜反射(cornealreflex)用细棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧-直接对侧-间接角膜反射反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,三叉神经(Trigeminalnerve),反射,脑神经(Cranialnerve)检查,下颌反射患者略张口轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强,三叉神经(Trigeminalnerve),反射,脑神经(Cranialnerve)检查,(1)面肌运动额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facialnerve),支配面部表情肌舌前2/3味觉,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪中枢性面瘫-眼裂以下面痪,脑神经(Cranialnerve)检查,(2)味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液,轻涂舌前一侧不能讲话缩舌吞咽用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口,.面神经(Facialnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,传导听觉损害时出现耳聋耳鸣常用耳语表声音叉检查声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳和检查者比较电测听计检测准确,.位听神经(Statoacousticalnerve),(1)蜗神经(Cochlearverve),脑神经(Cranialnerve)检查,Rinne试验骨导(boneconduction,BC)气导(airconduction,AC)将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部至骨导不能听到声音后将音叉置于该侧耳旁直至气导听不到声音再检查另侧(图3-3),传音性耳聋-低频音气导下降感音性耳聋-高频音气导骨导均下降,脑神经(Cranialnerve)检查,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中比较双侧骨导(图3-3),脑神经(Cranialnerve)检查,联系广泛受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等自发性症状转椅试验患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80,向一侧快速旋转后突然停止,睁眼注视远处正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒15秒提示前庭功能障碍,(2)前庭神经(Vestibularnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,冷热水试验患者仰卧，头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失转椅试验患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80向一侧快速旋转后突然停止睁眼注视远处正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒15秒提示前庭功能障碍,(2)前庭神经(Vestibularnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,二者常同时受累(1)运动：检查发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音嘱患者张口，观察悬雍垂居中，双侧腭弓是否对称嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜一侧麻痹病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂虽居中，双侧软腭抬举受限或不能,舌咽神经(Glossopharyngealnerve)迷走神经(Vagalnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,(2)感觉棉签压舌板轻触两侧软腭及咽后壁,观察有无感觉(3)味觉舌咽神经-舌后1/3味觉检查法同面神经(4)反射咽反射(gagreflex)张口，压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应)舌咽、迷走神经损害-患侧咽反射减弱或消失,舌咽神经迷走神经,脑神经(Cranialnerve)检查,眼心反射(oculocardiacreflex)用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s,正常人脉搏减少1012/min,舌咽神经迷走神经,反射:三叉神经眼支传入迷走神经心神经支传出,迷走神经功能亢进-反射加强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹反射减退消失,脑神经(Cranialnerve)检查,用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢,舌咽神经迷走神经,颈动脉窦反射(carotidsinusreflex),颈动脉窦过敏患者按压可引起心率过缓血压下降和晕厥须谨慎行之,脑神经(Cranialnerve)检查,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩胸锁乳突肌斜方肌上部肌力比较双侧收缩力坚实度副神经损害-向对侧转颈及同侧耸肩无力不能同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,.副神经(Accessorialnerve),脑神经(Cranialnerve)检查,核下性病变-伸舌偏向病侧伴该侧舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹-舌不能伸出口外核上性损害-伸舌偏向病灶对侧核性损害-肌束颤动,舌下神经(Hypoglossalnerve),舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,观察,比较对称部肌肉外形及体积，有无肌萎缩假性肥大及分布范围下运动神经元损害和肌肉疾病-肌萎缩进行性肌营养不良-肌肉假肥大(外观肥大、触之坚硬，肌力弱腓肠肌三角肌常见),检查,肌营养肌张力肌力不自主运动共济运动姿势步态,运动系统(motorsystem)检查,1形态和营养,肌肉松弛状态紧张度被动运动阻力肌肉放松,触摸感受肌肉硬度被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低肌肉弛缓柔软被动运动阻力减低关节活动范围扩大见于：下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前角灰质炎)小脑病变肌源性病变等,运动系统(motorsystem)检查,2肌张力(musculartension),肌张力增高肌肉较硬被动运动阻力增加关节活动范围缩小见于锥体系锥体外系病变锥体系-痉挛性肌张力增高-上肢屈肌下肢伸肌增高明显被动运动开始时阻力大，终了时变小(折刀样增高)锥体外系-强直性肌张力增高伸肌与屈肌张力均增高，向各方向被动运动阻力均匀-铅管样(不伴震颤)或齿轮样肌张力增高(伴震颤),运动系统(motorsystem)检查,2肌张力,肌肉收缩力关节伸屈外展内收旋前旋后等功能适于上运动神经元病变及周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)、局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motorsystem)检查,3肌力,运动系统(motorsystem)检查,做肌肉收缩运动检查者施予阻力嘱患者用力维持某一姿势时检查者用力改变姿势判断肌力,0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩，但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作，但不完全5级-正常肌力,(1)六级(05级)肌力记录法,运动系统(motorsystem)检查,选择下列运动肩：外展、内收肘：屈、伸腕：屈、伸指：屈、伸髋：屈、伸、外展、内收膝：屈、伸踝：背屈、跖屈趾：背屈、跖屈颈：前屈、后伸躯干：仰卧位抬头和肩，检查者给予阻力，观察腹肌收缩力俯卧位抬头和肩，检查脊旁肌收缩力,(2)肌群肌力测定,运动系统(motorsystem)检查,上肢平伸试验双上肢平举，手心向下,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直,轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举，手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢常呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位,双膝髋关节屈曲成直角轻瘫侧小腿逐渐下落,(3)轻瘫检查法,运动系统(motorsystem)检查,舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤出现部位范围程度规律与情绪动作寒冷饮酒等关系注意询问家族史,4不自主运动,运动系统(motorsystem)检查,(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)患者示指尖触及检查者示指(距0.5m),再触自己鼻尖，两侧比较小脑半球病变-指鼻不准意向性震颤(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难，闭眼不准,5共济运动,指鼻试验,运动系统(motorsystem)检查,患者与检查者对面而坐上肢前伸，用示指从高处指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼及两侧对比正常人闭眼后误差不超过2o5o，一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜；前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜,(2)误指试验,运动系统(motorsystem)检查,仰卧位，上举一侧下肢，足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移(图3-5)小脑损害触膝时辨距不良&意向性震颤，下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖,(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest),图3-5跟-膝-胫试验,运动系统(motorsystem)检查,前臂快速旋前和旋后一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌用足趾反复快速叩击地面等小脑性共济失调-动作笨拙，节律慢而不协调，称快复轮替运动不能,(4)快复轮替试验,运动系统(motorsystem)检查,用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，然后突然松手正常人由于对抗肌拮抗作用，可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体,(5)反跳试验试验,运动系统(motorsystem)检查,取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变者双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征,(6)起坐试验,运动系统(motorsystem)检查,双足并拢站立，双手向前平伸，闭目后索病变-感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳-Romberg征(+)小脑病变-睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒,(7)闭目难立(Romberg)征,运动系统(motorsystem)检查,6姿势与步态异常(参见第二章，第十三节步态异常),感觉系统(sensorysystem)检查,左右、近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,检查注意事项,感觉系统(sensorysystem)检查,痛觉检查大头针轻刺皮肤-是否疼痛触觉棉签或软纸片轻触皮肤-有无感觉温度觉装冷水(010C)热水(4050C)玻璃试管接触皮肤-冷热感如痛触觉无改变一般可不必查温度觉如有感觉障碍应记录部位和范围,1浅感觉,感觉系统(sensorysystem)检查,运动觉闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5左右让患者辨别“向上”“向下”,2深感觉,感觉系统(sensorysystem)检查,位置觉患者闭目检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,2深感觉,感觉系统(sensorysystem)检查,振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间两侧对比,2深感觉,感觉系统(sensorysystem)检查,定位觉患者闭目,手指或棉签轻触病人皮肤，让指出受触部位两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤感觉为2点时再缩小间距,直至感觉为一点为止两点须同时刺激,用力相等正常值指尖-24mm手背-23cm躯干-67cm,3复合(皮质)感觉,感觉系统(sensorysystem)检查,图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)1、2、3等数字让患者辨出，双侧对照实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币)说出物品形状名称两手比较,3复合(皮质)感觉,反射(reflex)检查,(1)肱二头肌反射(bicepsreflex)C56神经节肌皮神经传导肘部屈曲成直角，左拇指(坐位)左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上右手叩击左指甲引起屈肘(图3-6),1深反射,图3-6肱二头肌反射,反射(reflex)检查,C67桡神经传导上臂外展，肘部半屈检查者托持其上臂用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱引起前臂伸展,(2)肱三头肌反射(tricepsreflex),图3-7肱三头肌反射,反射检查,反射检查,反射中心C56桡神经传导患者前臂半屈半旋前位叩击桡骨下端肱桡肌收缩引起肘部屈曲、前臂旋前,(3)桡反射,图3-8桡反射,反射(reflex)检查,反射中心L24股神经传导患者坐位小腿下垂与大腿成直角卧位用左手托起双膝关节，使小腿屈成120右手用叩诊锤叩击股四头肌腱反射为小腿伸展,(4)膝反射(kneejerk),图3-9膝反射,反射(reflex)检查,反射中心S12胫神经传导仰卧位屈膝约90o足背屈成直角俯卧位，屈膝90o,检查者左手按足跖患者跪于床边,足悬于床外，叩击跟腱反射为足跖屈,(5)踝反射(anklereflex),图3-10踝反射,反射(reflex)检查,腱反射高度亢进患者仰卧，下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘突然和持续向下方推动髌骨连续节律性上下颤动(图3-11a),髌阵挛(kneeclonus),(6)阵挛,图3-11a髌阵挛,反射(reflex)检查,检查者用左手托患者腘窝右手握足前部突然推足背屈并用手维持压于足底跟腱发生节律性收缩导致足部交替性屈伸动作,踝阵挛(ankleclonus),(6)阵挛,(图3-11b)踝阵挛,反射(reflex)检查,反射中心C7T1正中神经传导腱反射活跃&亢进表现患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指和中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+)(图3-12),(7)Hoffmann征,(图3-12)Hoffmann征,反射(reflex)检查,(8)Rossolimo征,反射中心C7T1正中神经传导患者手指微屈检查者左手握患者腕部用右手指快速向上弹拨中间三个手指尖阳性反应同Hoffmann征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射见脑神经检查,2浅反射,反射(reflex)检查,患者仰卧,下肢略屈使腹肌松弛用钝针或竹签沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)平行由外向内轻划两侧腹壁皮肤腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上、中、下腹壁反射(图3-13)肥胖者和经产妇可引不出,(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射中心T712经肋间神经传导,2浅反射,图3-13腹壁反射,反射(reflex)检查,反射中心L12经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩睾丸上提年老体衰患者可引不出,2浅反射,(2)提睾反射(cremastericreflex),反射(reflex)检查,反射中心S12经胫神经传导用竹签轻划足底外侧自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧反射为足趾跖屈(图3-14a),(3)跖反射(plantarreflex),图3-14a跖反射,2浅反射,反射(reflex)检查,反射中心S45经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,2浅反射,(4)肛门反射(analreflex),反射(reflex)检查,(1)巴彬斯基(Babinski)征提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+)(图3-14b),3病理反射(pathologicreflex),图3-14b巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑Schaeffer征用手挤压跟腱Gordon征用手挤压腓肠肌Gonda征用力下压45趾数分钟,突然放松Pussep征轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+),(2)Babinski等位征,3病理反射(pathologicreflex),反射(reflex)检查,用手指触摸患者手掌时强直性握住检查者手指新生儿-正常反射成人-对侧额叶运动前区病变,3病理反射(pathologicreflex),(3)强握反射,反射(reflex)检查,3病理反射(pathologicreflex),(4)脊髓自主反射,脊髓横贯性病变三短反射-针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲Babinski征总体反射-双侧屈曲并伴腹肌收缩膀胱及直肠排空病变以下竖毛出汗皮肤发红,自主神经功能(autonomicfunction)检查,皮肤粘膜色泽(苍白潮红发绀红斑色素沉着脱失等)质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿等)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等,雷诺病Raynaudsdisease苍白青紫潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1一般观察,自主神经功能(autonomicfunction)检查,毛发和指甲多毛少毛局部脱毛指和趾甲变形松脆等出汗全身或局部出汗过多过少和无汗等,局部无汗,1一般观察,自主神经功能(autonomicfunction)检查,注意：胃肠功能如胃下垂腹胀便秘等排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等,2内脏及括约肌功能,自主神经功能(autonomicfunction)检查,竖毛试验：皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应逐渐向周围扩散，至脊髓横贯性损害平面停止刺激后710秒最明显，以后逐渐消失,3自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹,3自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加超过1012次或直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高,3自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头颈上胸部-C8T1侧角上肢-T28躯干-T512上肢来自T10L3,3自主神经反射,出汗皮肤,无汗处,自主神经功能(autonomicfunction)检查,颈动脉窦反射(见脑神经检查),第三节昏迷患者的检查,昏迷患者(Patientwithcoma)的检查,病情危重首先对症急救同时进行详细的全身和神经系统检查以及必要的辅助检查尽快明确病因和确诊有效治疗,病史采集(Tackingthehistory),昏迷发病过程和缓急伴发症状和体征昏迷为首发症状在病程中出现昏迷前有何疾病外伤及药物、毒物或农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别,一般检查,1体温高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,一般检查,2脉搏缓慢有力-颅内压增高过缓(40次/分以下)-房室传导阻滞心肌梗死过速-休克心力衰竭高热甲亢危象不齐-心脏病微弱无力-休克内出血,一般检查,3呼吸深快规律性呼吸-糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸-休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸间以短暂的呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,大脑半球广泛损害-潮式呼吸,中脑被盖部,一般检查,3呼吸长吸式呼吸吸23次呼1次或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率、幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变失调式呼吸呼吸频率和时间不规律延髓下部损害,脑桥上部病变-长吸式呼吸,脑桥下部病变-丛集式呼吸,延髓下部损害-失调式呼吸,一般检查,4血压过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,一般检查,5气味酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,一般检查,6皮肤粘膜黄染-肝昏迷药物中毒发绀-心肺疾病等引起缺氧多汗-有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白-休克贫血低血糖潮红-高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑-胸腔挤压综合征,皮肤黄染（检查者手指为正常色）,一般检查,7头颅外伤体征望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)Battle征：耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿：鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,一般检查,8脑膜刺激征颈强直Brudzinski征脑膜炎蛛网膜下腔出血但深昏迷时可消失脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,颈强直检查,神经系统检查,1眼征瞳孔一侧瞳孔散大、固定-该侧动眼神经受损，常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定-中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,神经系统检查,1眼征眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收或外展障碍指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损等,神经系统检查,2疼痛反应用力压眶上缘、胸骨，判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应-对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应，病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,神经系统检查,2疼痛反应可引起去皮层强直(decorticaterigidity)上肢屈曲、下肢伸直与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(decerebraterigidity)四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损较去皮层反应更严重的脑功能障碍脑桥和延髓病变通常对疼痛无反应偶见膝部屈曲(脊髓反射),神经系统检查,3瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失，可见病理征坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落瘫痪侧上肢坠落较快,神经系统检查,4脑干功能头眼反射(oculocephalicreflex)头部向左右、上下转动眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射，大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变,神经系统检查,4脑干功能眼前庭反射(oculovestibularreflex)：或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水正常出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者-存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经及核病变(如钩回上-下疝综合征)眼前庭检查可显示眼球内收不能，伴对侧眼外展正常反应完全缺如-脑桥水平病变镇静药中毒累及脑干,神经系统检查,3瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少，可判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可见病理征坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落瘫痪侧上肢坠落较快,神经系统检查,病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动和对疼痛运动反应定位(表3-4),表3-4脑干损害的定位,神经系统检查,图3-15下行性小脑幕疝昏迷神经体征a间脑早期：瞳孔小(约2mm)光反射反射性眼球运动疼痛反应存在，常不对称b间脑晚期：所见相似疼痛可导致去皮层(屈曲)姿势也可不对称c中脑受累瞳孔固定且中等(5mm)眼球反射性内收受损疼痛诱发去脑(伸直)姿势d脑桥或延髓受累也导致固定中等瞳孔但伴反射性外展及眼球内收消失对疼痛刺激无反应或仅下肢屈曲,神经系统检查,注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维昏迷患者通气类型陈-施呼吸和中枢性过度通气-代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气常-脑桥-延髓病变,神经系统检查,图3-15显示进行